肝硬化并自发性腹膜炎腹水细菌谱及耐药性分析

林奇龙，陈琼娜，李春儿，周陈浩，范淑欢

(舟山医院检验中心，浙江舟山316000)

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是终末期肝病患者常见的严重并发症，也是导致原有肝病恶化和死亡的重要诱因。早期诊断并有效的抗菌治疗是改善患者预后的重要手段。腹水中病原菌流行病学的改变以及各种细菌的耐药性变迁往往会导致经验性治疗失败。因此，为了更好地指导临床治疗，我们对近3年肝硬化合并SBP患者腹水中病原菌分布及药敏结果进行了回顾性分析。

一、材料和方法

1.标本来源 1 962份腹水标本均来自2010年1月至2012年12月舟山医院住院的慢性肝病患者。

2.仪器与试剂 Bactec9120全自动血培养仪、Phoenix100细菌鉴定仪及配套试剂均购自美国BD公司;ATB-expression细菌鉴定仪及酵母菌、链球菌鉴定和药敏条由法国生物梅里埃公司提供。质控菌株:大肠埃希菌 ATCC25922、金黄色葡萄球菌 ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853均购自卫生部临床检验中心。

3.方法 (1)普通肉汤法:直接将腹水标本接种于普通营养肉汤中，放入恒温培养箱内，24 h后观察肉汤管内状态，同时盲转血琼脂平板、沙保弱平板和麦康凯平板，进行分离培养，阴性标本3 d后发阴性报告;(2)仪器法:床头采集标本后直接注入1只厌氧瓶、1只需氧血培养瓶，接种量每个培养瓶不少于10 mL，立即放入Bactec9120全自动血培养仪内，等待血培养仪的阳性报警提示，然后取出阳性血培养瓶进行涂片革兰染色，并转种血平板、沙保弱平板及麦康凯平板，如一直未报阳性，5 d后发阴性报告。2种方法的阳性标本均使用Phoenix100或ATB-expression细菌鉴定仪进行细菌鉴定和药物敏感性分析。

4.结果判读 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和高水平庆大霉素筛选试验(HLGR)的检测结果通过Phoenix100细菌鉴定仪自动判读;D-抑菌圈试验、头孢西丁纸片法和改良Hodge试验(MHT)结果判断均参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2010版标准。

二、结果

1.腹水细菌培养阳性率 1 962份腹水标本中细菌培养阳性185例，阳性率为9.4%，其中2例检出2株细菌，共计187株(同一患者不计重复菌株)。

2.病原菌的分布 187株细菌中革兰阴性菌115 株，占61.5%，以大肠埃希菌(61 株，32.6%)和克雷伯菌属(23株，12.3%)为主，其余分别为不动杆菌属9株(4.8%)、肠杆菌属7株(3.8)、铜绿假单胞菌6株(3.2%)、柠檬酸杆菌4株(2.1%)、其他革兰阴性菌 5 株(2.7%)。革兰阳性菌69株，主要为凝固酶阴性葡萄球菌(32株，17.1%)，其次是肠球菌(17 株，9.1%)和链球菌(11株，5.9%)，其余分别为金黄色葡萄球菌7株(3.7%)、其他革兰阳性菌2株(1.1%)。真菌 3株(1.6%)。

3.主要病原菌药敏及耐药状况 (1)革兰阴性菌:大肠埃希菌和克雷伯菌产ESBLs率分别为50.8%和56.5%;MHT试验证实其中2株肺炎克雷伯菌产碳氢霉烯酶;泛耐药鲍曼不动杆菌有5株。大肠埃希菌、克雷伯菌和肠杆菌属细菌对亚胺培南、美罗培南、舒普深和阿米卡星的耐药率低于30%;铜绿假单胞菌和不动杆菌对阿米卡星的耐药率最低;(2)革兰阳性菌:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN)阳性率分别为57.1%和81.3%;葡萄球菌D-抑菌圈试验阳性率为17.9%;粪肠球菌和屎肠球菌的 HLGR阳性率分别为36.4%和50.0%。所有革兰阳性菌对万古霉素和利奈唑胺的耐药率为0.0%，除粪肠球菌外的革兰阳性菌对喹奴普汀/达福普汀和阿米卡星的耐药率均低于20%。

三、讨论

腹水培养是诊断SBP的金标准，但培养阳性率太低，本研究阳性率仅为9.4%，与文献报道[4]一致，原因可能有以下几点:(1)患者入院有腹水就做培养，很多患者并没有细菌性腹膜炎并发症;(2)很多患者在使用抗菌药物期间做细菌培养;(3)大多数患者仅培养1次;(4)培养瓶中注入的腹水量少导致漏检等。

肝硬化并发SBP的病原菌多为革兰阴性杆菌(占61.5%)，主要为大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌，与国内外的文献报道[4-5]一致。与刘贵育等[6]报道的结果[革兰阴性菌(59.1%)、革兰阳性菌(29.0%)、真菌(11.8%)，主要以大肠埃希菌(20.4%)、铜绿假单胞菌(18.3%)、葡萄球菌(16.1%)、白假丝酵母菌(8.6%)为主]有一定差异;但与樊俊芳等[7]报道的胸水标本细菌谱结果(结核杆菌40.5%、新生隐球菌26.2%、白色念株菌2l.4%、其他11.9%)完全不同。由于本研究中大肠埃希菌和克雷伯菌属的产ESBLs率均超过了50%，另有2株肺炎克雷伯菌产碳氢霉烯酶，5株泛耐药鲍曼不动杆菌，这些直接导致了临床根据经验选用三代头孢菌素治疗SBP的失败。

革兰阳性菌的耐药状况也不容乐观。本研究中最主要的革兰阳性球菌(葡萄球菌)中，MRSA占金黄色葡萄球菌的57.1%，MRSCN占凝固酶阴性葡萄球菌的81.3%。由于肠球菌对头孢菌素、克林霉素、复方磺胺等天然耐药，且高HLGR阳性率导致氨基糖苷类药物同氨苄西林、青霉素或万古霉素的联合用药亦失去了协同效应。

总之，肝硬化腹水培养出的细菌以大肠埃希菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主，随着产ESBLs、产碳氢霉烯酶菌株和MRS菌株的传播以及盲目经验使用抗菌药物，会使耐药现象愈加严峻。因此，临床应加强腹水微生物培养，坚持需氧和厌氧同时培养，连续培养和使用抗菌药物之前培养，以增加微生物的检出率，实施个体化治疗，同时实验室人员应注重弥补全自动仪器的先天不足，积极提高业务素质，以准确指导临床用药，提高疗效。

[1]董培玲，丁惠国.肝硬化继发感染:挑战与对策[J].北京医学，2011，33(9):763-766.

[2]Koulaouzidis A，Bhat S，Karagiannidis A，et al.Spontaneous bacterial peritonitis[J].Postgrad Med J，2007，83(980):379-383.

[3]王全楚，申德林.自发性细菌性腹膜炎病原学检测研究进展[J].实用肝脏病杂志，2005，8(3):168-169.

[4]郭桐生，曲 芬，崔恩博，等.慢性肝病患者腹水全自动细菌培养结果分析[J].中国医学检验杂志，2006，7(5):349-351.

[5]Yakar T，Güclü M，Serin E，et al.A recent evaluation of empirical cephalosporin treatment and antibiotic resistance of changing bacterial profiles in spontaneous bacterial peritonitis[J].Dig Dis Sci，2010，55(4):1149-1154.

[6]刘贵育，王中新.胸腹水标本分离菌株及耐药性分析[J].安徽医学，2008，12(8):732-734.

[7]樊俊芳，刘 韩.42例临床胸水标本细菌培养及药敏分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29(2):168-169.