医院从业人员职业暴露现状与原因分析

2014-08-15丁海峰周剑涛梅雨珍

黄冈职业技术学院学报 2014年2期

曾华，丁海峰，周剑涛，梅雨珍

(黄冈职业技术学院医药卫生学院，湖北黄冈438002)

职业暴露是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的情况。医院从业人员职业暴露是指其在医疗活动中接触有毒、有害物质，或病原微生物，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。生物性职业暴露是医院从业人员职业感染的重要原因，属于生物安全和医院感染的范畴。2003年非典型性肺炎(SARS)暴发流行，曾造成严重医院感染发生，医院从业人员出现重大伤亡，引起社会各界广泛关注。医院从业人员因职业暴露所至危险主要是血源性传染病，如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎和艾滋病等，呼吸道感染、结核病和幽门螺杆菌感染也较常见［1］。医院发生职业感染高危人群主要是医护人员、检验科工作人员及门急诊人员等［2］。

1 医院从业人员职业暴露的现状

1.1 职业暴露的发生率较高

医院从业人员在对患者进行手术、注射、穿刺、抽血等操作，或清洗、处理医疗器材和医疗废物等工作时，可损伤皮肤黏膜而接触患者的体液等而发生感染。有研究发现［3］，医护人员中的乙型肝炎病毒(HBV)感染率是一般居民的5～6倍，被丙型肝炎病毒(HCV)污染的锐器刺伤而感染HCV的比例为 1.8%［4］，艾滋病病毒(HIV)职业暴露的感染率约 0.2% ～ 0.5%。田靓［5］等对上海市 18 个区(县)的13家不同类别和等级医院的医护人员职业暴露现状问卷调查显示，442例调查对象中，近3年工作时发生伤害共376人次。徐彦彬［6］等调查显示，口腔医护人员很多在1年内有过职业暴露经历，锐器伤医师平均每人每年发生2.88次，护士2.38次，黏膜暴露医师平均每人每年发生2.55次，护士2.59次黏膜暴露。伤害发生的有明显的时间分布特点［5］:高峰治疗期发生伤害最多(87.7%)，普通治疗期次之(9.1%)，零散治疗期最少(3.2%)。发生伤害的岗位依次是护士(50.8%)、医生(37.1%)和其他人员(9.1%)。在医院等次上，职业伤害发生率依次为三级医院(45.1%)、二级医院(24.5%)和社区医院为(13.3%)。这说明工作越忙，职业暴露的机率越大。

1.2 职业暴露以医疗锐器伤较多

职业暴露的形式有皮肤黏膜暴露、医疗锐器伤等，但以医疗锐器伤较多见。442例调查对象中［5］，有434例共1887人次近3年在工作过程中接触过锐器和有害化学品，376人次发生过伤害。其中注射输液针伤害的发生率为35.7%，接触锐器后约有25%发生伤害。锐器伤的部位主要在手部(92.30%)，黏膜暴露多发生在眼部(87.26%)。锐器伤发生率每人每年 2.81次［7］。发生锐器刺伤时，HBV检测阳性率最高(36.2%)，HIV的检测阳性率最低(9.8%)。

1.3 职业暴露防护知识缺乏或防护措施执行不到位

在医疗活动过程中，正确使用个人防护用品，能有效预防医院从业人员的职业暴露。调查发现，大多数医疗机构由于讲究成本核算，不能供给足够的个人防护用品，发放的个人防护用品主要是一些低值品，如手套、帽子、鞋套和一次性外科口罩等，而一些价值较高的防护用品，如防护面罩、防水围裙、医用防护服和防渗透工作服等较少发放。虽然医护人员［5］大多认为(96.7%)每次诊治患者后都应该洗手，但实际执行者不多(有68.7%)。74.2%的医护人员认为，手卫生依从性低的原因与手卫生设施是否便利的关系不大，主要是由于在于工作过于繁忙、无暇顾及。防护用品使用不到位的主要原因也是由于工作繁忙。说明医护人员工作量偏大，与职业伤害和感染率较高有密切的关系。在442例［5］调查对象中，接种过疫苗的为 97.5%，疫苗品种依次为流感疫苗(41.5%)、乙型肝炎(39.7%)、甲型肝炎(8.1%)、其他疫苗(10.7%)。乙型肝炎疫苗在医护人员中虽然接种率较高，但多数人对免疫效果不够重视［6］，只有约50.00%的人确定保护性抗体为阳性，近40.00%人疫苗注射时间超过3年，说明自动免疫的有效性并不很高，提示医院从业人员防护意识淡薄普遍存在，应引起重视。

2 医院从业人员职业暴露的常见类型

2.1 物理性职业暴露

2.1.1 锐器损伤

物理性职业暴露指由于职业关系暴露于各种物理性危害因素中，对人体造成的损害，最多见形式锐器损伤是，包括注射针刺伤和其它器械损伤，损伤的部位主要是双手。锐器伤除引起局部疼痛不适和皮肤感染外，还可以造成传染病的发生，经此途径传播的病原体多达20多种，以HBV、HCV、HIV的危害最大［8－9］。医护人员在临床工作中感染血源性传染病者约80%为锐器刺伤所致，远远大于经污染皮肤黏膜等途径的传染。有研究表明［10］被带HBV、HCV、HIV的锐器刺伤，受伤者感染率分别为 6%～30%(平均为 18%)、1.2%～10%(平均为 5.6%)、0.0% ～0.9%(平均为0.4%)。深度刺伤比浅度刺伤引起感染的可能性大，血液量大比血液量少引起感染的可能性大，带血的中空针头比手术刀引起感染的可能性大，锐器伤比皮肤黏膜接触引起感染的可能性更大，刚从病人血管抽出的针头比放置几小时或几天前使用过的针头传播感染的可能性更大。

2.1.2 操作损伤

院前急救人员经常背负沉重医疗设备赶往事故现场，搬抬伤病者，体力消耗过大，常造成肌肉拉伤、骨骼损伤如骨折、脊背的负重伤等，手术人员长时间站立，下肢静脉曲张的发生率也明显高于其他人群。

2.1.3 辐射伤

ICU病房、手术室、放射科、介入科等，很多数医护人员由于放射防护知识或防辐射用品不足和使用不当，在进行床头摄片、术中造影、透视下穿刺等操作时，易受到电离辐射、微波损伤，导致血液白细胞计数减少、生育功能降低或放射性病等。在使用紫外线消毒灭菌工作中，可引起眼炎或皮炎。

2.2 化学性职业暴露

化学性职业暴露是指由于职业原因而接触有毒化学物质所致的危害。经常接触化学消毒剂如甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、含氯消毒剂和臭氧等，可导致头痛、鼻炎、哮喘、呼吸困难、接触性皮炎、关节病、注意力不集中、记忆障碍以及生殖系统损害等。抗肿瘤化疗药物具有致突变、致畸、致癌等作用，医护人员在配制、使用和处理废物时，如防护不当也会引起职业暴露，给自身健康带来不利影响。体温计、血压表中的水银是常见而又容易被忽视的毒性物品，过多接触可产生神经毒性和肾毒性。

2.3 生物性职业暴露

生物性职业暴露是指由于职业原因而接触病原微生物所致的危害。主要的病原微生物包括HBV、HCV、HIV、结核杆菌、流感病毒等，是引起院内感染的重要原因。我国每年报告法定传染病约450万例，其中大多数是经呼吸道和血液传播的。2003年SARS暴发流行期间，全国共感染5326例，医院从事人员占1002例。其中20名因此殉职，原因就是与SARS患者密切接触，SARS病毒通过呼吸道传播所致。一些病原体如流感病毒、变异冠状病毒和支原体等，在血液、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水等的含量较高，可通过眼、鼻腔、口腔暴露而传染。虽然目前尚无资料证实注射针头意外伤害时，对感染HCV有更高的风险，但一项调查中显示［11］，110名接触被HCV污染的针头刺伤者后，2人HCV抗体呈阳性，感染概率为2.7%，高于HIV，而低于HBV。

3 医院从业人员职业暴露的常见原因

3.1 制度不健全，教育培训不到位

健全管理制度是预防职业暴露重要保证。很多医院无与防护职业暴露相关的管理制度，如院内感染管理制度、消毒隔离制度、职业暴露上报制度等，有的虽然有制度但没有落实。孙伯英［12］等调查22所二级以上综合医院，有职业暴露上报制度仅9所，1 499人次发生针刺伤后的仅317上报，上报率为21.15%。教育培训不到位，缺乏职业暴露防护的相关知识，也是造成职业暴露高发的原因。罗洪［13－14］等报道，在日常工作中，护理人员发生针刺意外约60%～90%，由于缺乏实践经验，操作不熟练及防护知识缺乏，对病原微生物的认识相对不足，实习护士因此成为是锐器损伤和职业感染的高危人群。

3.2 医务人员配备不足，防护用具缺乏

专业人员配备不足是造成职业暴露多发的重要原因。绝大部分医院达不到卫生行政部门规定床医、床护比例。一些医院由于各种原因病人过多，专业人员长期处于超负荷工作状态，精神处于高度紧张状态，致使焦虑症、抑郁症等心理疾患增多，从而增加了职业暴露发生的可能性。为了降低运行成本，一些医院不可能为医务人员提供合格且充足的安全防护用具，甚至连一些基本设备，如防漏、耐刺、密封的收集箱都难以配置。程雯等［15］报道，因为没有使用防护用具致医务人员发生职业暴露的比例高达40.36%。