借助社会力量 构筑监管体系——成都市温江区医保第三方监督制度的探索

赵彬蓉 王振华

为进一步控制医疗费用不合理增长，规范医疗机构服务行为，促进医疗服务质量提高，成都市温江区医保局近年来进行了积极探索和实践，并创新性建立了以第三方监督制度为重点的定点医疗机构综合监管体系，逐步形成了“医、保、患”三方共管共治的局面，有效遏制了医疗费用的不合理增长，确保了医保基金运行安全，进一步助推了全区医疗保险事业的健康发展。

医保监管难度日益增大

温江区有综合性定点医疗机构32家，2012年每千人医疗卫生机构床位10.22张，远高于省市平均水平。在广大参保群众获得全面、便利的医疗保障和医疗服务的同时，医保基金支出也不断攀升，基金可持续支撑能力减弱，监管难度日益增大。

过度医疗时有发生。丰富的医疗资源造成各定点医疗机构竞争激烈，个别定点医疗机构在利益驱使下，采取违规手段套取医保基金，如小病大医、住院期间“大包围”检查、重复治疗、滥用抗生素等，有的医疗机构仅检查费用就占总费用的40%，远高于全市平均水平。

虚假住院仍然存在。个别定点医疗机构为实现收益最大化，采用虚构住院信息、伪造病历资料等手段套取医保基金。

医保监管难度大。分析当前出现医保乱象的原因，一方面，由于医疗服务具有较强的专业性和特殊性，医保监管部门的稽查工作由于受人员数量及专业知识等因素的影响，难以及时掌握并查处个别医疗机构套取医保基金的违规行为。另一方面，由于医疗服务是一个动态的过程，具有较强的时效性，而监督更多是在事后进行，对正在发生的违规使用医保基金的行为不能及时有效制止。再者，广大参保群众缺乏监管责任意识，对各类违规行为持默许态度，个别参保人员甚至和定点医疗机构串通骗取医保基金。

探索建立第三方监督制度

为及时有效地制止和纠正定点医疗机构的违规、违约行为，医保监管工作必须理清思路，把握要点，提高监管能力。温江区医保局针对定点医疗机构监管和服务工作中存在的问题，结合长期监管工作中的经验总结，创新性地提出了建立定点医疗机构第三方监督制度，将第三方监督员的职责定位为“监督”“评价”“检查”“举报”等，采取检查、走访、暗访等方法履行监督工作，为经办工作“挑刺”，为参保群众“代言”，进一步提升监管质量和服务质量，维护医保基金的安全运行。

深入调研分析，构建第三方监管制度。2013年初，温江区医保局通过深入调研和借鉴其他地区的先进经验，明确了在构建定点医疗机构综合监管机制的总体框架基础上，重点建设完善第三方监督制度的总体思路。在推进第三方监督工作中，区医保局成立监管制度领导小组，落实工作职责，细化工作推进表。同时，充分依托辖区内高校资源，与西南财经大学开展合作，成立课题组，确保制度设计的科学性和专业性；积极征求人社、卫生部门及各定点医疗机构的意见建议，形成共商共管、良性互动的监管氛围。

监督主体科学分类，合理界定监管职责。根据第三方参与主体各自代表社会角色的不同，区医保局将参保群众、人大代表、政协委员、医学专家、新闻媒体、基层劳保人员与行政部门工作人员等组成的第三方监督主体，细分为社会公众监督、专业监督和行政监督三大类别，合理界定各自的工作职责。

广泛宣传，公开招聘社会监督员。区医保局通过公众媒体广泛宣传，面向社会公开招聘社会监督员。经审核、面试，从147名报名者中择优聘任了55名社会监督员。同时，积极邀请新闻媒体参与到监督工作中，全程跟踪、全程参与医保监督工作，既有效发挥了媒体舆论监督作用，又提高了第三方监督工作的社会关注度和影响力。

建章立制，规范操作。为确保第三方监督工作规范化和标准化，区医保局先后印发了《社会监督员手册》《专业监督员手册》《监督员工作流程》等一系列操作指导资料，内容涵盖了医保政策、开展监督工作所涉及的医保专业知识、监督工作流程等内容。

强化培训，注重沟通。区医保局通过召开座谈会、专题培训等多种形式，向社会监督员通报医保形势和开展医保政策法规、定点医疗机构管理等业务培训，提高监督员履职尽责能力，确保监督效果。同时，组织第三方监督员与医疗机构面对面沟通，参观医保工作流程，积极收集、听取第三方对医保经办工作的意见和建议。

形式多样，优势互补。一方面通过集中检查、第三方监督组织自行暗访等多种形式，充分发挥第三方监督优势，与常规性监管工作形成互补，有效保证医保监督工作的专业性和客观性。另一方面加强自身监督，通过主动向社会公布投诉监督电话，邀请参保群众全程参与检查工作，对工作人员形成监督，促使其主动规范自身行为，强化履职尽责，牢守各项纪律要求。

第三方监督制度成效初显

提高社会关注，形成共管意识。利用微博、政府门户网站、报刊杂志等信息平台，开展知识问答、信息简讯、电视动漫公益广告等宣传活动，让广大群众认识到医保基金需要共同维护、共同监管，激发参保群众参与监管的主动性。第三方监督制度实施以来，接受针对医保基金监管的投诉举报案件较往年同期增长了1倍，并有效查处了5家定点医疗机构的违规行为。

弱化监管矛盾，形成共管局面。通过组织医学专家共同开展监督审核工作，有效降低了定点医疗机构与医保经办机构在监管工作中常发生的费用审核、稽核等争议，在增强专业审核力度的同时，提高了监管工作透明度和公正性，弱化了监管方与被监管方之间矛盾，同时又促进医疗机构换位思考，不断提升服务质量，形成了共管共治的良好氛围。截至目前，第三方监督专家组成员共计51人次参与了61次定点医疗机构的监督检查，及时有效地纠正了定点医疗机构的违规行为。

完善监督网络，形成自我约束。通过第三方监督制度的建立和实施，促使定点医疗机构自我控费和服务意识增强，内部管理更加规范，定点医疗机构内部建立起医保政策定期培训制度，定期对各科室费用控制情况进行通报。去年推行以第三方监督为重点的综合监管机制以来，定点医疗机构的服务质量得到明显提升，在一定程度上遏制了定点医疗机构费用快速上涨的趋势。截至去年11月份，城镇职工医保次均住院医疗费用降至5163.03元，月均降幅达20%；城乡居民医保次均住院医疗费用降至3172.54元，月均降幅达15%。

开展第三方监督工作的思考

公众参与的积极性是开展监督工作的基础。要充分利用各种媒介开展形式多样的宣传活动，并以聘任的社会监督员为纽带，全面提高广大参保群众对医保工作的关注度和认知度，确立医保基金安全人人有责意识，主动参与到医保基金的监管工作中，营造全员参与、共同监管基金的良好氛围，充分发挥第三方监督主体的全时段、全方位监督作用。

监督员的综合素质是决定监督成效的关键。要注重对第三方监督员的思想道德和业务技能培训，通过积极开展第三方监督监管技能和主体差异化培训，全面提高监督参与主体的综合素质，使监督水平整体提升，确保监督工作的有效性。

监督结果的运用是助推制度运行的有力保障。要将第三方组织的监督结果纳入考核体系，深入分析，充分利用，并通过传播媒介舆论监督作用，进一步完善信息披露制度，扩大第三方舆论监督效应。定期将医疗机构费用发生情况、医保服务质量、患者满意度调查等信息进行公布，引导参保患者择优治疗，促进定点医疗机构公正、公平竞争，不断提高服务质量和水平。