奥美拉唑与雷尼替丁治疗急性上消化道出血的荟萃分析

曲连悦，姜明燕

0 引言

上消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症之一，临床上引起上消化道出血的原因很多，主要有胃十二指肠溃疡、急性胃黏膜损害、胃癌、食管胃底静脉曲张破裂、贲门黏膜撕裂等[1]。若治疗不及时则会危及患者生命，病死率高达8.0%～13.7%，所以及时控制出血、防止复发是减少病死率的关键[2]。H2受体阻滞药-雷尼替丁及质子泵抑制剂-奥美拉唑均有抑制胃酸分泌作用，对上消化道出血的疗效较好。国内外许多学者研究发现，奥美拉唑与雷尼替丁均是治疗上消化道出血的有效药物[3-4]。目前对于二者治疗上消化道出血的疗效比较文献报道不一致。本文采用Meta方法，对奥美拉唑与雷尼替丁的疗效及安全性进行了比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料检索 检索中国知网(CNKI)、维普资讯网(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed、EMBASE、The Cochrane Library全文数据库，收集国内外关于奥美拉唑与雷尼替丁治疗上消化道出血的随机对照试验(RCT)，时间截止至2013年6月。中文检索词：奥美拉唑、雷尼替丁、上消化道出血、随机；英文检索词：Omeprazole、Ranitidine、Upper Gastrointestinal Bleeding、randomized。由两人分别检索并交叉核对。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型为随机单盲或双盲对照研究；②患者为16～80周岁成人；③干预措施为奥美拉唑与雷尼替丁治疗上消化道出血，其他干预措施在两组间一致。由多组病例组成的临床试验，只选择所需的两组；④以治疗消化道出血为目的。

1.2.2 排除标准 孕妇、哺乳期患者、恶性肿瘤或其他严重疾病。

1.3 结局指标 采用止血率作为结局指标。

1.4 资料提取 由两名评价员独立对纳入的文献进行资料提取，提取的内容包括第一作者、发表年份、具体病症、干预措施、疗程、临床疗效等，评价员对最后结果进行交叉核对，如遇分歧通过讨论或由第3位评价员协助解决。

1.5 文献质量评价 文献质量评价参考Juni等和Cochrane系统评价员手册5.0版关于RCT的质量评价标准进行：①基线是否一致；②随机方法是否正确；③是否采用盲法；④是否做到分配隐藏；⑤是否失访或退出；⑥是否采用意向治疗分析(ITT)。所有质量标准均满足者，发生偏倚的可能性最低，评为A级；如其中任何一条或多条质量评价标准仅部分满足(或不清楚)，则该研究存在相应偏倚的可能性为中等，评为B级；如其中任何一条或多条不满足(未使用或不正确)，则该研究存在高度偏倚的可能性，评为C级。

1.6 统计学处理 使用RevMan 5.0统计软件进行分析。计数资料以比值比(Odds radio，OR)为评价指标，按α=0.05的检验水准，计算95%可信区间(CI)。异质性检验的统计量应服从正态分布。若P>0.10，表明研究具有同质性，采用固定效应模型进行统计分析。若P<0.10，表明研究具有异质性，根据异质性来源进行亚组分析，对异质性来源不明的数据采用随机效应模型进行统计分析。采用漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2 结果与分析

2.1 文献检索结果 经过初检、阅读摘要及全文，按照纳入与排除标准并剔除重复报道，最终得到符合标准的RCT研究25篇[5-29]，共2 497例患者(试验组1 230例，对照组1 267例)。文献提取的具体信息见表1。

表1 25项随机对照临床试验的基本信息

2.2 文献质量评价结果 计算纳入研究的25篇文献的止血率，并进行统计分析。对纳入的文献进行质量评价，其中A级文献5篇[5-9]，B级文献6篇[10，14-16，18-22，24-28]，其余均为C级文献[11-13，17，23，29]。

2.3 奥美拉唑与雷尼替丁治疗上消化道出血的Meta分析

2.3.1 奥美拉唑注射剂与雷尼替丁注射剂治疗上消化道出血的Meta分析 共有9篇研究[9，13，18-19，21-22，25-26，29]报道了奥美拉唑与雷尼替丁注射剂型治疗上消化道出血止血率的变化，Meta分析结果表明,与雷尼替丁相比，奥美拉唑注射剂止血率OR=7.99，95%CI=(4.96，12.86)，P<0.05。由此可见，奥美拉唑注射剂治疗上消化道出血在止血率方面优于雷尼替丁注射剂。见图1。对两组止血率进行比较，绘制的漏斗图基本对称，表明发表偏倚较小。见图2。

2.3.2 奥美拉唑与雷尼替丁口服剂型治疗上消化道出血的Meta分析 共有6篇研究[7-8，14-16，28]报道了奥美拉唑与雷尼替丁口服剂型治疗上消化道出血止血率的变化，Meta分析结果表明,与雷尼替丁相比，奥美拉唑口服剂型止血率OR=6.27，95%CI=(3.65，10.77)，P<0.05。由此可见，奥美拉唑口服剂型治疗上消化道出血在止血率方面优于雷尼替丁口服剂型。见图3。对两组止血率进行比较，绘制的漏斗图对称性较差，表明可能存在一定的发表偏倚。见图4。

图1 奥美拉唑注射剂与雷尼替丁注射剂治疗上消化道出血的止血率Meta分析

图2 奥美拉唑注射剂与雷尼替丁注射剂止血率Meta分析漏斗

共有10篇研究[5-6，10-12，17，20，23-24，27]报道了奥美拉唑与雷尼替丁注射剂与口服剂型序贯治疗上消化道出血止血率的变化，Meta分析结果表明，与雷尼替丁相比，奥美拉唑止血率OR=3.69，95%CI=(2.65，5.15)，P<0.05。由此可见，奥美拉唑序贯治疗上消化道出血在止血率方面优于雷尼替丁。见图5。对两组止血率进行比较，绘制的漏斗图基本对称，存在发表偏倚的可能性较小。见图6。

图3 奥美拉唑与雷尼替丁口服剂型治疗上消化道出血的止血率Meta分析

图4 奥美拉唑注射剂与雷尼替丁注射剂止血率Meta分析漏斗图

2.4 安全性 6篇研究[5，7-8，16，20，27]未报道药物不良反应，12篇研究[9，11-12，14，18-19，21-22，24，26-28]未发现不良反应。7篇研究[6，10，13，15，17，23，29]报道了奥美拉唑与雷尼替丁发生不良反应的情况，两种药物的常见ARDs为白细胞减少、恶心、呕吐、皮疹等，ARDs轻微，停药后症状减轻或消失。所有研究均未见严重不良反应的报道。对7篇研究报道的不良反应合并并作异质性检验，进行Meta分析。结果表明,与雷尼替丁相比，应用奥美拉唑不良反应OR=0.49，95%CI=(0.24，1.01)，P=0.05。表明奥美拉唑治疗上消化道出血在不良反应发生率方面优于雷尼替丁。见图7。

图5 奥美拉唑与雷尼替丁序贯治疗上消化道出血的止血率比较

图6 奥美拉唑注射剂与雷尼替丁注射剂止血率Meta分析漏斗图

3 讨论

本文采用Meta分析方法对25个RCT进行了分析。结果表明，无论是口服剂型、注射剂型，还是序贯疗法，奥美拉唑治疗上消化道出血在止血率方面均优于雷尼替丁，且不良反应发生率低于雷尼替丁。根据现有资料可以得出：奥美拉唑与雷尼替丁相比，更适合作为治疗上消化道出血的药物。

图7 奥美拉唑与雷尼替丁治疗上消化道出血的不良反应发生率的比较

但本研究存在一定的局限性：①本次研究纳入25篇文献，虽文献数量多，但由于文献质量普遍较低，影响了Meta分析的可靠性和说服力。②由于本次研究纳入文献较多，漏斗图表明具有一定的选择性偏倚，影响了Meta分析的准确性。③虽然本研究根据给药剂型的不同分为注射剂、口服剂型、序贯治疗3个亚组分别进行分析，尽可能减少组内差异，但各组之间给药剂量、疗程仍存在差异，这影响了Meta分析的结果。故仍需设计严格的、长期随访的大样本随机对照试验，以便为临床的使用提供科学的证据。

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