胃腺癌与淋巴瘤形成的碰撞瘤伴胃肠道间质瘤临床及病理观察

邹宗楷，苏海燕，沈洪武，郑舒静，黄智勇

（福建医科大学附属漳州市医院病理科，福建 漳州 363000）

碰撞瘤（collision tumor）是不同组织起源的两种或两种以上肿瘤同时出现在同一部位，彼此贴近或相互穿插形成的一种恶性肿瘤类型。腺癌是胃肠道常见肿瘤之一，原发性淋巴瘤也不少见，但两者形成碰撞瘤较为少见，而伴胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在中文文献未见相关报道，经外文医学信息资源文献检索，英文文献仅报道2篇［1-2］。本文对1例胃腺癌与淋巴瘤伴GIST的碰撞瘤的临床表现、病理组织学类型和免疫组织化学表型特点进行回顾性分析，并复习相关文献，以探讨此类碰撞瘤的诊断与治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，83岁，因吞咽困难1个月于2013年8月23日入福建医科大学附属漳州市医院。平素身体状况尚可，近10年有高血压史。血清CEA和CA199升高。胃镜示贲门下胃底黏膜增厚、隆起僵硬。病理示低分化腺癌。行全胃切除术，术中见贲门食管下段息肉样肿块，大小3 cm×3 cm×2 cm,浸润浆膜层，累及食管下段，胃周淋巴结肿大；胃底前壁肌间结节0.5 cm，界尚清；肝脾、腹腔无异常，盆腔及腹膜后未及肿大淋巴结。

1.2 病理及免疫组织化学检测

全胃手术切除标本，4%中性甲醛固定，肿瘤广泛取材，常规HE切片染色，免疫组织化学SP两步法。 所用抗体 CK（AE1/AE3）、CEA、CgA、Syn、LCA、CD20、bcl-2、CD10、MUM-1、bcl-6、CD2、CD3、CD34、CD117、DOG-1和Ki-67，购自福州迈新生物技术开发有限公司。

2 结果

2.1 巨检

全胃标本，小弯长约19 cm，大弯长约28 cm，距上切约3.5 cm处见一息肉状肿物大小约3 cm×3 cm×2 cm，黏膜上皮部分脱落、糜烂形成，切面灰黄质硬，浸润全层，累及食管下段（封四图1A），胃周围淋巴结肿大，直径0.5～1.0 cm，共35枚。胃底前壁浆膜面下肌间结节0.5 cm，界尚清，无包膜。

2.2 镜检

肿瘤由3种不同成分构成。腺癌与淋巴瘤界限清楚，各自弥漫性生长，主要成分为中低分化管状腺癌，约占肿瘤总体积的80%，与黏膜上皮移行，浸润浆膜层。次要成分为弥漫性大B细胞性淋巴瘤成分，约占20%，呈灶片状浸润于黏膜下层和浅肌层，由中到大异型淋巴样细胞组成，类似中心母细胞或免疫母细胞，核相当于正常淋巴细胞的2倍以上，空泡状或扭曲状，核仁明显，核分裂像易见，其间可见反应性小T淋巴细胞，未见淋巴上皮病变。腺癌与淋巴瘤相互靠近，呈巢状或灶状浸润，相互穿插，但界限分明，彼此不延续，各自独立弥漫性生长（封四图1B）。胃壁肌间孤立结节为GIST（封四图1C）。35枚胃周淋巴结中17枚见癌转移，均未见淋巴瘤累及。

2.3 免疫组织化学

腺癌区域 CK （AE1/AE3）（封四图 1D）、CEA（+），淋巴瘤（－）。淋巴瘤 LCA、CD20（封四图 1E）和bcl-2 强 （+），CD10、MUM-1、bcl-6 （－） ，CD2、CD3（－）， 而反应性小 T淋巴细胞 （+）。GIST CD34、CD117（封四图 1F）、DOG-1（+）。

肿瘤细胞Ki-67增殖指数：腺癌为50%，淋巴瘤为85%，GIST为1%。病理诊断：胃管状腺癌与淋巴瘤碰撞瘤，伴GIST，中低分化腺癌为主要成分，弥漫性大B细胞性淋巴瘤为次要成分，GIST为极低恶性，胃周淋巴结见癌转移，未见淋巴瘤累及。

3 讨论

碰撞瘤又称邂逅性肿瘤，1864年，Virchow首先对该瘤进行了命名。 它是发生于同一器官同一部位或相邻器官交界处的两种或两种以上不同组织起源的肿瘤成分相互毗邻、相互碰撞，可相互浸润但无移行性改变及过渡现象的肿瘤［3］

碰撞瘤不同于结合瘤和合成瘤，该肿瘤的诊断应满足以下要点［3］:1）同一部位形成同一肿瘤，其内多种成分独立存在，位置靠近，可有部分混合，但无移行过渡改变。2）多种成分的病理组织学类型不同，均为独立起源。3）肿瘤成分排除转移性。

碰撞瘤的发生机制尚无定论，有以下几种推测［4］:可能是偶然并发，即两种原发性肿瘤机遇性同时发生并相互毗邻;或可能源于在致癌因素刺激下，胚胎多能干细胞向不同的方向分化，表现出不同的组织学类型;或由于第一种肿瘤改变了局部微环境，促进第二种原发性肿瘤的发生或转移性肿瘤的种植。提示肿瘤的多原发性和肿瘤发生过程互为因果。鉴别诊断需注意:1）癌肉瘤，在同一肿瘤内癌及肉瘤组织错综移行，混和并存。2）多原发癌又称重复癌［5］，指机体同时或相继发生两个或两个以上彼此无关系的癌肿。3）混合癌，在同一原发性癌肿内出现两种或两种以上不同细胞类型癌的混合存在。

碰撞瘤的发病年龄一般较大，男性较多见，可发生于食管、胃、肺、子宫、肾、直肠、脑及睾丸等［6］。消化道碰撞瘤较为少见，可以是腺癌与神经内分泌肿瘤、腺癌与 GIST［7］或腺癌与恶性淋巴瘤的碰撞［8-9］。胃的碰撞瘤可能存在共同的致瘤因素，如基因突变、幽门 螺 旋杆 菌 、EB 病 毒 感 染［8，10］、放 射 线 暴 露等，但尚无明确的试验加以证实［11］。胃的淋巴瘤主要为MALT型淋巴瘤，主要由大转化异型淋巴细胞组成者称为弥漫性大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）,可以伴有或不伴有MALT型淋巴瘤的区域［12］。发生在胃的DLBCL，常常形成明显肿块，伴有胃壁增厚和溃疡。分子病理检查GIST常有kit及PDGFRA基因突变，引起酪氨酸激酶持续活化、细胞增殖分化凋亡失控，从而形成肿瘤。胃腺癌与淋巴瘤形成的碰撞瘤十分少见［13］，伴有GIST更是罕见。

本例患者为高龄男性，身体状况尚可。术前、术中相关检查未见其他部位肿瘤。肉眼观察肿瘤呈弥漫浸润性生长，侵及胃壁全层，胃壁隆起、僵硬，导致吞咽困难。镜下中低分化管状腺癌与DLBCL成分彼此互相靠近，互相穿插，独立存在，肿瘤交界处被增生的纤维结缔组织所分隔或见腺癌组织向淋巴瘤组织内浸润，形成所谓“碰撞”，肿瘤的恶性程度决定其浸润生长的能力。GIST为孤立胃壁病灶。

Agaimy等［14］于2006年综述性报道4 813例GIST患者中有486例发现合并其他肿瘤，其中尤以胃的GIST合并其他肿瘤为主，占总数的60%。GIST合并的多源性肿瘤中［15］，胃肠癌 228 例（47%），淋巴瘤/白血病36例（7%）。GIST由肿瘤部位、肿瘤直径、核分裂像数、以及肿瘤是否合并其他高危因素，分为高危、中危、低危、极低危四种恶性危险度分级［16］。 GIST中，胃的GIST多以小GIST（直径≤5 cm）存在，术前活检往往无法取到病理组织，多数病例是在胃癌根治术中发现的，表现惰性生物学行为，特别是在胃癌合并胃间质瘤中更明显。此类碰撞瘤，GIST生物学行为可能受癌性肿瘤抑制，胃肠癌手术目标为根治性切除，合并的GIST肿瘤则应行完整切除，不能残留。原因如下［17］：残存GIST可能会失去抑制，加速生长；残存GIST将来有可能导致胃肠梗阻、破裂出血等症状；残存的GIST会影响胃肠癌术后是否转移复发的评估。伊马替尼作为GIST治疗的一线用药，对于中、高恶性危险度分级原发GIST以及复发转移进展期GIST，可以延长总生存期［18］。

碰撞瘤组成成分的比例等因素也可影响诊断，为避免漏诊，应多取材，必要时全部取材。胃碰撞瘤的总体治疗原则与单一癌相同，以首选手术治疗为主，辅以放、化疗及免疫治疗等多学科、个体化的综合治疗，预后取决于肿瘤成分、分化程度、临床分期及生物学表现。本例为高龄患者，术前胃镜仅活检到腺癌成分，术后病理检查以腺癌成分为主，伴有淋巴结的癌转移，生存率主要与腺癌相关。预后资料尚需积累，其远期疗效有待进一步观察。

总之，碰撞瘤是一种不多见的肿瘤类型，临床表现无特殊，术前诊断较为困难，手术标本应充分取材、免疫组织化学染色甚至分子病理检查才能明确诊断。发生于消化道的碰撞瘤十分少见，胃腺癌与淋巴瘤的碰撞瘤伴GIST，则更加罕见。临床需要提高对此类肿瘤的认识，并根据其不同成分选择合适的治疗方案。

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