内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术治疗源于固有肌层食管黏膜下肿瘤病人的围术期护理1）

龚 菲，王 皓，陈志荣，闵 寒

随着超声胃镜普及，越来越多的食管黏膜下肿瘤（submucosal tumors，SMTs）被发现，但仅依靠超声胃镜检查存在误诊可能，最终仍需病理检查明确［1］。食管黏膜下肿瘤有潜在恶变可能，故需要尽早切除。为了减少手术创伤，各种内镜手术方式开始应用于食管黏膜下肿瘤治疗。传统的内镜下技术，如内镜黏膜下剥离术及内镜黏膜下挖除术若发生穿孔后果严重［1，2］。为了能更安全有效地开展治疗，内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）近年开始应用于临床［3］。目前对于这项技术的护理配合研究还很少，本研究回顾性分析了2012年4月—2013年8月南京医科大学附属苏州医院消化内科5例源于固有肌层食管黏膜下肿瘤病人行内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术护理配合，现报道如下。

1 临床资料

自2012年4月—2013年8月南京医科大学附属苏州医院消化内科经胃镜和超声胃镜诊断为源于固有肌层的食管黏膜下肿瘤病人5例，男3例，女2例，平均年龄47．2岁。病变位置：食管中段3例，食管下段2例。手术方法：治疗前病人气管插管麻醉后轻度左侧卧位，胃镜定位肿瘤，在肿瘤近口侧直线距离约5cm处进行黏膜下注射，黏膜隆起后以三角刀纵向切开长度约2cm的隧道口。胃镜借助透明帽沿切口进入黏膜下层，在黏膜下用三角刀逐步分离黏膜下层，建立一条黏膜下隧道直至暴露出整个肿瘤病灶。随后换用IT刀及Hook刀沿瘤体周围切开，分离出瘤体，操作紧贴包膜。用圈套器取出分离出的瘤体至体外，使用灭菌蒸馏水反复冲洗隧道观察有无出血灶和显露的小血管并进行止血处理。处理结束后，将隧道内液体和气体尽量吸尽，直视下用金属钛夹关闭隧道口。如有必要需放置胃肠减压管，切除后的肿瘤送病理检查。内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术成功切除5个黏膜下肿瘤，完整切除率为100．0%。平均操作时间为108．6min；关闭隧道口所用金属钛夹平均7枚。术中出血量50mL～120mL，经过电凝和氩离子凝固术均成功止血。1例病人术后出现皮下气肿，予以保守治疗3d后体征消失。术后无一例出现隧道内积血或感染。平均住院时间5．8d。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 病情评估及心理护理 术前1d对病人进行常规术前访视，并建立档案。对病人的个体情况进行评估，包括意识状态、皮肤情况、静脉穿刺条件等，并制订护理计划与病房护士进行交班。手术是一种刺激因素，研究发现病人术前心理反应以焦虑为主，严重时会影响手术过程及术后恢复。对手术病人实施术前心理护理可以降低病人的焦虑程度，有助于稳定麻醉手术过程中生理指标［4，5］。不仅是手术，在普通胃镜检查时，心理护理也非常重要［6］。由于内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术是一项新兴的内镜技术，临床应用时间尚短，病人及家属的知识缺乏更加重了术前焦虑的发生，所以术前心理护理显得尤为重要。护士在术前访视中针对这一特点，需要通过图画方式讲解手术的过程，通过成功病例增强病人的信心，通过沟通互动减轻家属的忧虑。

2．1．2 器械准备 术前1d准备好器械，并检查有无损坏。具体器械有日本 Olympus公司 GIF－Q260胃镜，D－201．11802透明帽，KD－640L 三角刀，KD－620LR Hook刀，KD－611LIT 刀，NM－200L－0423注射针，SD－5L／6L－1圈套器，FD－410LR热活检钳，HX－610－135L 金 属 止 血 钛 夹，ICC－200 高 频 电 切 装 置 和APC2氩离子凝固器。

2．2 术中护理 由于手术特殊性，需要2名护理人员进行配合，其中1名负责直接与手术医生配合，另1名负责器械传送、清理以及病人状况的观察。

2．2．1 病人体位 由于插管麻醉和内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术的不同需要，麻醉成功后，帮助病人取轻度左侧位，保持呼吸道通畅。操作过程中使用海绵垫放于后背保持体位的固定，并防止左侧臂丛神经受压损伤，保证手术床围栏的固定，防止病人术后苏醒过程中跌落。检查静脉通路及导尿管是否通畅、电极板接触是否良好。

2．2．2 手术配合 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术需要熟练的配合以及时应对可能出现的情况。①黏膜下注射液的配制：为了更好地分离黏膜层与固有肌层，需要在黏膜下反复注射，目前使用较多的注射液有生理盐水、透明质酸及甘油果糖。本研究使用的是2mL靛胭脂、1mL肾上腺素和100mL生理盐水的混合液，其中靛胭脂的浓度非常关键，最适宜的浓度既要能给术者提供层次指示，又要能透见肌层。②不同刀具的配合：在整个手术过程中，需要使用的刀具有三角刀、Hook刀和IT刀，配合护士需要熟悉每种刀具的特性和使用方法，并根据术者的指令及时更换刀具。如Hook刀在使用过程中要注意刀尖的方向调整和锁定，时刻保持刀尖方向向上，避免食管外膜损伤。③高频电切装置输出功率的变换：由于手术过程中的不同需要，所需要的输出功率是不同的，需要根据需要及时变化，如进行隧道口切开时选用Endocut模式，输出功率60W，而剥离瘤体输出功率为40W［7］。

2．2．3 辅助配合 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术需要器械传送迅速，并及时清理刀头积碳积血，所以另1名护士的辅助配合更为重要。该护士需要熟悉内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术的所有关键步骤，并关注监视器上每个环节以提前预知下一步可能使用的器械。除了需要清理刀头，还要随时检查注射液剩余量，查看病人颈部有无皮下气肿以及呼吸机上气道压力的参数变化情况。

2．3 术后护理 术后病人苏醒后，由麻醉师和内镜中心护士护送病人回病房，并与病房护士交接班。病人术后禁食禁水24h，如有胃肠减压管需保持通畅并记录引流液颜色及出量。绝对卧床休息，观察血压及体温变化，监测有无皮下“握雪感”或胸闷、胸痛症状，如无特殊情况术后24h开始给予温流质，并逐步过渡到半流质和软食。适当床边活动，禁忌粗纤维饮食，本组病人中有1例病人术后出现皮下气肿，予以保守治疗3d后体征消失。术后无一例出现隧道内积血或感染。平均住院天数5．8d。

3 体会

内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术是一种新兴的内镜手术技术，开展时间较短，对手术医生及护士的要求很高。由于整个操作在黏膜下隧道完成，空间小，对操作的稳定性要求非常高。所以，手术配合护士要掌握所有器械的使用方法和特点，并要熟悉手术的过程和关键步骤；辅助配合护士要关注监视器的变化，清理好器械并摆放好，保证在短时间内的连续性操作，防止因此导致的手术失败。同时，因其是一项新技术，所以术前的心理护理显得尤为重要。本研究发现，心理护理能改善病人的焦虑状态，与其他相关研究结果一致［8］，但需要通过前瞻性病例对照研究来进一步探究。

［1］ 曾斌，戴勇，廖爱军，等．超声内镜诊断食管黏膜下肿瘤并行内镜下微创治疗的疗效观察［J］．中国内镜杂志，2012，18（9）：942－945．

［2］ 洪捷敏，林琪，尹雪，等．内镜黏膜下剥离或挖除术治疗消化道黏膜下肿瘤［J］．现代实用医学，2013，25（3）：260－261．

［3］ 徐美东，姚礼庆，周平红，等．经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探［J］．中华消化内镜杂志，2011，28（11）：606－610．

［4］ 王叶凤．术前心理护理对手术病人焦虑情绪的影响［J］．中国现代医生，2012，50（4）：122－123．

［5］ 白晓平，曹变云．老年病人术前心理护理［J］．全科护理，2009，7（10C）：2779．

［6］ 陈丽霞．胃镜检查病人的心理分析及护理［J］．中国临床护理，2010，2（1）：51－52．

［7］ 周平红，徐美东，陈巍峰，等．内镜黏膜下剥离术治疗直肠病变［J］．中华消化内镜杂志，2007，24（1）：4－7．

［8］ 陈莉，丁静，莫静，等．16例食管固有肌层平滑肌瘤病人行内镜经黏膜下隧道切除术的护理［J］．现代临床护理，2012，11（10）：44－45．