回盲部憩室炎的外科诊治探讨

沈 琦，于海文

上海市嘉定区南翔医院普外科，上海 201802

回盲部憩室是一种少见病，通常包括Meckel憩室、盲肠、升结肠憩室。该病有种族的差异[1-2]，在西方和亚洲人种的发病率明显不同，后者较高，两者可能存在病因学的差异。亚洲人为后天性的，肠道张力过高，导致黏膜从肌间突出形成憩室(假性憩室)，缺乏肌层，且多发，类似于位于左半结肠的假性憩室。大多数西方人的盲肠憩室孤立单发（报道占81%），可能是先天性、于妊娠6周时盲肠膨出所致，它们被认为是真正的憩室，由包括肌层在内的结肠壁所以层次组成。由于炎症的存在，病理检查常不能发现憩室标本中的肌层。回盲部憩室炎临床少见，常表现为发热、右下腹痛和白细胞增多，类似于急性阑尾炎，因此术前少能正确诊断，极易误诊为急性阑尾炎，绝大多数在手术探查时才能确诊，甚至一部分病例需手术后病理检查才最终确诊。术中若只简单地当成阑尾炎而不仔细探查，也容易出现漏诊，造成术后症状不缓解或症状反复，因此在临床工作中应引起我们的高度重视[3]。随着放射性检查应用的增加，术前诊断已经有可能。2007年7月-2013年12月上海市嘉定区南翔医院共手术治疗急性阑尾炎2 259例，其中术中诊断回盲部憩室炎24例，术前确诊3例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组25例，男16例，女9例。年龄19～58岁，平均37.6岁。临床表现:右下腹疼痛27例，恶心、呕吐15例，低热18例，右下腹部麦氏点压痛20例，压痛点偏中线处7例，腹泻2例；血常规白细胞＞10×109/L 22例，中性粒细胞比例均高于正常，尿常规均阴性，腹部平片检查未见异常7例。所有病例均行B超检查，其中18例发现右下腹低回声包块或结肠壁增厚，而考虑为急性阑尾炎；行CT检查者7例，表现为盲肠壁增厚及盲肠周围渗液。术中所见:末端回肠憩室炎10例，其中4例憩室距回盲瓣80 cm，6例距回盲瓣30～60 cm；盲肠憩室炎10例，升结肠憩室炎7例。27例中合并有憩室周围炎15例。27例均经病理诊断证实。术中见阑尾轻度充血8例，19例阑尾正常。

1.2 治疗及结果

27例患者均行手术治疗，当患者体温正常、恢复饮食、所有并发症消失时出院；手术取右下腹斜切口或经腹直肌切口，如发现阑尾正常或轻度炎症不能满意解释患者病情时，探查回盲部及末端回肠，发现病变后根据憩室部位、大小，采取憩室楔形切除，回肠部分切除或回盲部切除。27例患者中均为急诊手术，其中行憩室楔形切除术15例，回肠部分切除+端端吻合3例，回盲部切除+回肠升结肠端侧吻合6例，右半结肠切除3例。27例患均附加阑尾切除术。

1.3 随访结果

27例患者经手术均治愈，中位随访2.5年，随访半年到4年不等。无吻合口漏、肠漏等发生，术后切口感染2例，经换药后治愈。粘连性肠梗阻1例(术后3年)，保守治疗后发作2次。

2 讨论

2.1 诊断

回盲部憩室因均位于右下腹部，急性憩室炎的临床表现与急性阑尾炎类似，术前普通检查确诊困难[4-5]。影像学检查在回盲部憩室炎的术前诊断中占有重要地位[6]，两种疾病临床表现极其相似，但有一些差异，如盲肠憩室炎患者年龄稍大40余岁。男多于女，术前病程2 d左右，右下腹压痛较轻，胃肠道症状较少发生等。一般误诊为急性阑尾炎在61%～85%[7],本组病例66.7%(18/27)。除急性阑尾炎外，右下腹疼痛伴包块者容易误诊为阑尾周围脓肿和回盲部肿瘤，特别是后者。早先人们一直认为常规放射性检查对诊断右下腹痛的病因既不可行又不经济。1998年Rao却发现，阑尾CT扫描诊断急性阑尾炎的敏感性和特异性均为98%，减少了不必要的住院和实际上并无阑尾炎而为此作的阴性探查，从而提高了常规CT扫描的临床应用价值。

近年来，腹腔镜探查技术为提高回盲部憩室炎的诊断率提供了一种微创的方法，随着腹腔镜下组织离断及吻合器械的不断完善和腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜手术有望成为诊断和治疗回盲部憩室炎的重要手段。本组中有24例术前误诊为急性阑尾炎，全组中3例在术前考虑有本病可能。急性阑尾炎是常见病、多发病，对于右下腹痛者应予首先考虑；而对于既有类似病史，临床缺乏典型右下腹的转移性疼痛者，有腹泻、便血史，压痛点偏于内侧者，术前应考虑本病之可能。不能为术前明确诊断而延误急诊手术时机，对有明确手术适应证者均应尽早手术[8]。

2.2 治疗

多数患者在拟行阑尾切除术或剖腹探查术中发现，即使在术中也不能全部确诊。Keidar[1]等总结文献仅44%的病例术中确诊为憩室炎，其它诊断为炎性团块、脓肿、肿瘤等。本组病例术中确诊24例(88.8%)，另外3例怀疑回盲部肿瘤，行右半结肠切除、切开标本后才确诊。27例中阑尾完全正常的7例，而术后病理检查证实化脓性仅3例。因此，在阑尾切除术中，若发现阑尾炎症与临床症状和体征不符时，应注意探查临近的组织和器官，特别是回盲部、升结肠和末段回肠，避免遗漏病变。

切口选择:如术前诊断不甚明确，可采用右侧经腹直肌切口，能方便术中探查，对术前诊断为急性阑尾炎已行麦氏切口，而术中见阑尾炎症不明显，与患者体征不相符者，可通过适当延长切口或增加拉钩等措施，一般均可满足手术操作要求。探查应包括距回盲瓣100 cm内的末端回肠、盲肠及升结肠。

术式选择:(1)憩室单纯切除术:小憩室和病变范围较小的广基型Meckel憩室行楔形切除，术中切除距憩室基底部0.5 cm的正常肠壁，以防遗留病变黏膜，切除后横形间断二层缝合[5]。(2)肠部分切除+端端吻合术:对于病变范围广泛的大型憩室及广基型憩室行包括憩室在内的肠部分切除+端端吻合术。这类憩室如行单纯切除缝合可导致肠管发生成角畸形，最终影响肠道的通畅性。(3)盲肠及升结肠憩室的处理:术中探查发现憩室者，根据病变的位置、数目以及有无并发症如明显炎症、穿孔、脓肿形成等，手术方式可选择单纯憩室切除、回盲部切除以及右半结肠切除术。对于炎症不重的单发憩室或多发(2个)憩室一般行单纯憩室切除;若局部炎症重则考虑行回盲部切除;术中怀疑或不能排除肿瘤者以及多发(3个)憩室、局部炎症重、有穿孔、脓肿形成者行右半结肠切除，这样可以减少多发憩室残留的可能，也减少肠瘘的发生。多组资料显示，急诊一期行右半结肠切除术是安全的。本组病例实施了15例单纯憩室切除，回肠部分切除+端端吻合3例，6例回盲部切除、3例右半结肠切除，均无明显并发症发生。美国大多数研究者提倡外科切除所有憩室，当术中诊断盲肠憩室炎时，应将所有可见的病变全部切除，憩室病变的残留会增加憩室炎的复发危险，增加术后因抗生素治疗延长住院时间，经验也表明盲肠憩室炎的急症手术切除，回盲部或右半结肠切除是安全的，死亡率低[9]。作者也推崇积极的手术方式处理盲肠憩室炎。但术前最好明确诊断。(4)术中常规附带行阑尾切除术。盲肠憩室炎和阑尾的炎症可相互波及，保留比切除所承担的风险更大，也可以避免以后炎症急性发作而再次手术。

总之，盲肠憩室炎术前诊断困难，易误诊为急性阑尾炎，对“非典型的阑尾炎”术前应考虑到盲肠憩室炎的可能而行相关的检查，如CT、结肠造影，必要时在急性期过后行结肠镜检查。术中应注意探查，避免遗漏病变。术中应根据憩室部位、数目、合并炎症、穿孔及脓肿形成等并发症的情况选择合适的术式。

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[5]于庆平，王梁.Meckel憩室36例诊治体会[J].中国普通外科杂志，2003，12(11):873.

[6]袁维堂，李德旭，吴长才.成人Meckel憩室并发症的诊断和治疗[J].中华普通外科杂志，2004，19(2):119.

[7]孙海明，王蔚蓝.急性盲肠憩室炎误诊为急性阑尾炎7例分析[J].浙江中西医结合杂志，2006，16(4):248-249.

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