急性上消化道出血的急救和长途转运①

赖伟林，陈怡文

(赣州市医疗急救中心，江西 赣州 341000)

上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、胰、肝、胆道等病变导致的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。本病发病急骤，发展迅速，病情严重者如未经及时抢救，可危及生命。诊治的条件成熟与否及急救的措施恰当与否，直接影响救治的效果和患者的预后。近年来为急性上消化道出血患者提供及时有效的救治和安全的长途转运，取得了满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我急救中心2009年7月至2013年12月接诊的急性上消化道出血的患者132例，本组观察患者均因急性上消化道出血就诊于基层医院，因基层医院的条件限制，呼叫急救电话，要求转往上级医院诊治。其中男91例，女41例，年龄24－72岁。致病因素方面:胃及十二指肠溃疡61例，食管胃底静脉曲张破裂出血49例，胃肿瘤6例，急性胃粘膜糜烂导致出血12例，未明确出血原因4例。转诊前出血量在1000－－2500ml之间。

1.2 症状和体征 急性上消化道出血主要临床表现包括呕血、血便、黑便，急性大量出血时导致周围循环障碍，可出现心慌、头昏、乏力，突然起立时发生晕厥，四肢湿冷，心率加快，血压降低，严重者呈休克状态。

1.3 转运前的充分准备 良好的车况，充备的车载电源，车载医疗设备，包括除颤仪、简易呼吸气囊、心电监护仪、气管插管设备、负压吸引器、微量注射泵、便携式呼吸机、充足的氧气和急救药品等。

1.4 到达现场后对病情进行风险评估 参与转运的急救人员到达现场后应迅速了解患者的病史、病情、诊治经过，并进行相关的风险评估。

1.4.1 出血严重程度的估计和周围循环状态的评估 一次出血量不足400ml时一般不引起全身症状，出血量超过500ml可出现心慌、头昏、乏力等症状，数小时内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭的表现。观察的关键指标是血压和心率，如果患者由平卧改为坐位时血压下降 (下降幅度大于15－20mmHg)，心率加快 (加快幅度大于10次/分)，则提示血容量明显不足;若收缩压低于90mmHg，心率大于120次/分，伴有面色苍白，肢体湿冷，烦躁不安或意识不清，则已进入休克状态，属于严重大量出血。

1.4.2 出血是否停止的评估 上消化道大出血经过恰当处理，出血可在短时间内停止，临床上若出现以下情况应考虑继续出血或再次出血。①反复呕血、黑粪次数增多;粪质稀薄;且伴有肠鸣音亢进。②休克的表现经充分补液输血而未见明显好转或虽暂时改善而又恶化。③红细胞计数，血红蛋白与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。④补液和尿量足的情况下，血尿素氮持续或者再次增高。［1］

1.4.3 根据患者的血压、心率、休克指数等对病情进行准确评估，并根据患者目前的病情，诊疗经过，途中注意事项及可能出现的风险，制定转运方案，向患者家属交代转运途中面临的风险，并签署病情知情同意书。

1.5 长途转运途中的处理

1.5.1 一般急救措施 ①保持呼吸道通畅，及时清理呕吐物，以防误吸及窒息。若出现休克，则采取休克体位，即头躯干抬高20°－30°，下肢抬高15°－20°，以增加回心血量，保证脑部血液供应。②高流量吸氧，改善组织缺血、缺氧状态。③保持静脉通道通畅，以确保抗休克、输血、止血、镇静等药物及扩容液体的迅速输入，从而达到补充血容量的目的。④严密监测生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度、尿量和神志改变，观察呕血及黑便、血便情况，及时发现休克等并发症。当心电监护仪的数据出现异常时，要注意识别是患者的病情变化还是路途中车辆颠簸导致的干扰。一旦出现紧急情况，应在第一时间内进行紧急处理并做好记录。

1.5.2 积极补充血容量 补充血容量治疗以生理盐水、平衡液、右旋糖酐、全血或血浆代用品为主，在积极补液的同时，适当应用血管活性药物是重要的，即改善脏器的血液灌注是不容忽视的目标。［2］

1.5.3 止血措施

1.5.3.1 由食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血，通常出血量多、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。①血管加压素可通过收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压。如垂体加压素0.2－0.4U/min持续静脉泵入。生长抑素可明显减少门脉及其侧支循环血流量，如奥曲肽，首剂100ug静脉推注，继续以25－50ug/h持续静脉泵入。②药物治疗失败时，可使用三腔两囊管进行压迫止血。经口或鼻腔插入三腔二囊管，注入气体于胃囊 (囊内压50－70mmHg)，向外加压牵引，压迫胃底曲张静脉，如果未能止血，再注入气体于食管囊 (囊内压35－45mmHg)，压迫食管曲张静脉。在长途转运中药物不能控制出血时，使用三腔两囊管压迫止血可作为暂时止血的有效方法，以赢得时间去接受其它更有效的治疗措施。途中应仔细观察胃管中的吸出物，血液或血色胃液是否持续不断，鲜红色还是咖啡色，是否有血块等，以判断三腔二囊管的止血效果。［3］

1.5.3.2 由非曲张静脉引起的上消化道大出血，以消化性溃疡所致出血最常见。止血措施主要有静脉输注抑制胃酸分泌的药物。

1.5.4 心理干预 急性上消化道出血患者因缺乏对疾病的正确了解，当突然呕血或便血，再加上要从基层医院转往上级医院，转运的路途遥远，历经时间长，患者常出现恐惧、紧张、焦虑不安等心理反应，不良情绪的产生可进一步加重出血。作为救护车上的急救人员应以从容的态度、尽量体贴、关心、安慰患者，急救人员果断的决策、认真的答疑、熟练的操作，可使患者树立战胜疾病的信心。［4］

1.6 与接诊医院的无缝隙交接 在到达目的医院半小时前要电话通知接诊医院急诊科，告知病情，做好接诊准备。到达目的医院后，将患者的病情、诊疗经过、路途中的生命体征、使用的药物、进行的医疗处理等，与接诊医护人员进行书面交接。

2 结果

132例急性上消化道出血患者长途转运中，全部安全转运至目的医院，其中39例患者在转运途中再次出现呕血，经及时扩容联合止血措施生命体征相对平稳，扩容措施为静脉输入生理盐水、平衡液、右旋糖酐，止血措施为食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血通过静脉泵入血管加压素和生长抑素;消化性溃疡所致出血予静脉输注质子泵抑制剂。所有急性上消化道出血患者安全送达目的医院的有效率100%。

3 讨论

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，多数由胃、十二指肠溃疡，食管胃底静脉曲张破裂造成的，急救的主要目的是止血、补充血容量、防治休克，为挽救患者生命争取更多的时间。［5］基层医院不管从硬件上还是软件上都达不到标准，或者在血源不足的情况下，需将患者转运到上级或具备专科条件的医院，使其得到进一步的治疗。而医疗急救中心则为患者搭起了一座桥梁，以打破这把地域医疗资源差别的枷锁。我急救中心为急性上消化道出血患者提供的安全转运，对提高患者的抢救成功率或使手术得以实施有重要意义，转运前的充分准备，到达现场对病情进行的风险评估，转运途中严密监测，继续止血、补充血容量、防治休克等对症支持治疗，积极的心理干预，是安全转运的重要保证，也大大提高了转运成功率。

［1］陆再英，钟南山.内科学(第7版)［M］.北京:人民卫生出版社，2011:485

［2］杨光，徐森个，邵海燕.急性上消化道出血36例急救与护理［J］.中国中医药现代远程教育，2012，18(10):139－140

［3］李淑清.上消化道出血的急救与护理［J］.中国医药指南，2012，15(10):645 －646

［4］黄小珍，杨梅艳.37例上消化道出血患者急救与护理［J］. 吉林医学，2011，20(32):4231－4232

［5］刘艳玲.关于上消化道出血的急救体会［J］.医学检验，2013，(6):151－152