妊娠期急性脂肪肝10例临床分析

罗翠珍，王利民，林珏瑛

（广西医科大学附属南宁市第一人民医院产科，

广西南宁市危重孕产妇救治中心，广西 南宁 530022 E－mail：mllcz＠163.com）

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009年6月～2014年6月南宁市第一人民医院收治AFLP患者10例，7例为外院转诊入院（其中2例剖宫产术后转入，1例顺产后转入），3例为本院门诊收入院。年龄18～36岁，平均（29.00±4.92）岁，初产妇8例，经产妇2例，发病孕周（35.71±3.25）周，4例按时产检，平均产检次数（7.00±4.35）次，发病到就诊时间平均（8.00±4.69）d。死亡1例，因病情危重家属签字自动出院1例，治愈8例。诊断依据《中华妇产科学》中妊娠期急性脂肪肝诊断标准［1］：①妊娠晚期突发不明原因的恶心呕吐、厌食、乏力、上腹痛和进行性黄疸；②特征性的实验室检查结果；③B 超检查符合脂肪肝显像；④实验室检查排除病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒和妊娠并发其他肝病；⑤不明原因的凝血功能障碍。

1.2 方法 本研究均行生化指标实验室检查、影像学检查及对症治疗。

2 结果

2.1 入院时临床表现 10例患者仅有1例以发热、乏力入院，无明显胃肠道症状，余9例均以消化道症状为首发症状，其中6例出现腹泻呕吐，3例出现上腹痛、腹胀、恶心、厌食，5例出现皮肤黄染，3例出现尿黄，1例出现双足心、手心瘙痒，1例有头痛表现，其中6例入院2～6h内急诊剖宫产结束分娩，4例术中出血达500ml以上，8例需输血治疗。

2.2 实验室检查 10例病例中有梅毒病史1例（已治愈，梅毒两项检查单阳）。余各例各项肝炎病毒检查均阴性，ALT、AST升高，ALP升高，9例胆红素升高（以总胆红素和直接胆红素升高为主），8例白细胞升高，2例血小板低于100×109／L，低血糖6例，8例PT、APTT 延长，其中1例PT 延长至测不出，9例纤维蛋白原降低，6 例尿酸升高，1 例尿素氮升高，4 例尿蛋白3＋，尿胆红素阳性3例。

2.3 影像学检查 10例患者均行肝胆B 超检查，6例提示轻度脂肪肝，1例提示肝囊肿，2例提示肝实质增粗，1例提示肝脏未见异常。

2.4 合并症及并发症情况 6例同时合并妊娠期高血压（其中重度子痫前期3例），合并妊娠期糖尿病2例，其他合并症：妊娠期肝内胆汁淤积症1例，地中海贫血2例，支气管炎1例，低钾血症1例，高钾血症1例，3例出现产后出血，7例出现轻至重度贫血，并发弥漫性血管内凝血（DIC）3例，急性肾功能不全1例，肝功能不全1例，胎盘早剥1例，子宫切除1例。

2.5 治疗方案 患者入院明确诊断后，所有患者均予最大程度的支持治疗，积极补充凝血物质，同时纠正低蛋白血症及低血糖，纠正电解质紊乱，护肝等对症治疗。5例患者在气管插管全身麻醉下行剖宫产，2例行椎管内麻醉，6例未分娩患者入院6h 内均剖宫产结束分娩，8 例紧急产科处理后患者术后转ICU 继续抢救治疗，术前单次给予肾上腺糖皮质激素（地塞米松注射液）10mg静滴治疗，术后继续静滴地塞米松注射液10 mg，每天2次，一般使用2d，其中1例病情危重者最长使用地塞米松注射液时间为7d并予血浆置换治疗，8例患者需输血（包括新鲜冰冻血浆、红细胞、冷沉淀）治疗。

2.6 母婴结局

2.6.1 外院转入7例（其中2例剖宫产术后转入，1例顺产后转入），3例为本院门诊收入院，6例未分娩病例入院6h内均剖宫产结束分娩，7例患者术后转ICU 继续抢救治疗，8例患者终止妊娠经积极治疗病情好转，3～5d各项指标开始好转，7～11d肝肾功能、凝血功能均恢复正常，均治愈出院。2 例患者病情进展加重，其中1例死亡。另外1例患者因病重家属放弃治疗自动出院。

2.6.2 产前胎儿窘迫4例，早产新生儿8例，低体重新生儿7例，窒息4例（其中重度窒息2例），男胎9例，女胎2例（其中1例双胎均为男性早产低体重儿）。无围产儿死亡。

3 讨论

3.1 病因 AFLP 的病因不明。由于AFLP 发生于妊娠晚期，只有终止妊娠才有痊愈的希望，目前临床上尚无产前康复的报道［1］。有报道［2－3］该病发生主要与胎儿线粒体脂肪酸氧化过程中酶的缺陷有关，是一种常染色体隐性遗传疾病；父母均为杂合子时，胎儿为纯合子，胎儿不能氧化中长链脂肪酸，未经代谢变化的中长链脂肪酸经由胎盘返回母体循环，破坏肝脏功能，导致AFLP发生。分娩结束后，肝脏代谢压力减轻，症状好转。50% 病例终止妊娠后病情渐好转，各项实验室化验指标较快恢复正常。但并未对AFLP 出生新生儿进行染色体和酶的检查，未能确定该病的发生是否与酶的缺陷有关。此外，病毒感染、中毒、药物（如四环素）、营养不良、妊娠期高血压疾病等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损害作用是否有关还需进一步研究。

3.2 AFLP的临床特点和诊断 AFLP早期症状和体征为非特异性，起病初期表现为腹痛、腹胀、腹泻、恶心呕吐或伴头痛等不适，数天（7～10d不等）出现皮肤黄染、尿黄症状，较快出现肝肾功能异常，严重者迅速出现器官功能衰竭，如急性肾功能不全、肝功能不全、DIC、脑出血或中枢呼吸循环衰竭。本研究AFLP多见于孕30～38周，平均孕周（35.71±3.25）周，初产妇占77.78%，男胎占77.78%，与国内学者报道相一致［4］。AFLP实验室检查转氨酶明显升高超过300μmol／L者6例，血清总胆红素升高，以直接胆红素为主，无超过200μmol／L 者；血碱性磷酸酶明显升高，肾功能尿酸均明显升高，纤维蛋白原降低，凝血酶原，部分活化凝血酶时间延长，血小板降低，白细胞明显升高，B超提示脂肪肝。病理学检查是确诊AFLP的惟一方法，但本研究无一病例行肝穿刺病理检查，主要是由于该病常并发凝血功能障碍，肝穿刺易出血、风险大，家属及患者不容易接受，临床上已较少应用。一项前瞻性研究［5］提出了AFLP诊断标准共14条，肝穿刺活检只是其中1条，如果符合其中6条即可诊断，而几乎所有患者依靠临床特征和实验室检查即可作出诊断。本研究9例患者早期都出现了消化道症状，100%均出现肝酶、尿酸升高及凝血功能异常，88.89%纤维蛋白原降低和胆红素升高，但多数尿胆红素阴性，77.78%白细胞升高，结合B超66.67%提示脂肪肝，这些特征基本可以明确诊断AFLP。

3.3 AFLP的治疗和注意事项 AFLP处理时期的早晚与本病的预后密切相关。保守治疗母婴死亡率极高。确诊或疑似病例均应迅速分娩和给予最大限度的支持治疗。无论病情轻重、早晚，应尽快终止妊娠，首选剖宫产。阴道分娩只适用于已临产、宫颈条件好、无胎儿宫内窘迫、估计短时间内能分娩的患者。终止妊娠前要备好血和凝血因子，对有凝血功能障碍的要积极尽快补充凝血因子，争取短时间内终止妊娠。

目前国内外对AFLP患者选择何种方式麻醉存在争议，候娜等［6］认为该类患者往往存在凝血功能异常，硬膜外麻醉可导致硬膜外腔出血，全麻药物可增加肝脏负担，应首选局麻。而临床工作中局麻不仅增加手术难度，更加重应激反应对患者机体的影响，如疼痛刺激使产妇心跳加快，颅内压骤升，对部分肝性脑病患者极其不利。而国内研究［7－8］肯定了全麻的安全性，认为现代大多数麻醉药物对肝脏的影响都很小，可以在肝功能障碍者适当应用。本研究在我院手术的患者有5例选择了全麻，2例行椎管内麻醉，均存活，因此，AFLP 患者的麻醉选择要个体化，全麻时选择不经肝肾代谢的麻醉药物，尽量减少麻醉药物和麻醉时间，以减少对肝脏的损害。

本研究中AFLP患者多存在凝血功能障碍，术后易出现腹腔内出血或子宫、腹壁切口部位血肿，所有手术患者为及时发现腹腔内出血情况均予留置腹腔引流管，术中注意加强缝合、止血彻底，术后加压包扎切口，请多科会诊协助治疗，必要时转入ICU，术前术后应用适量皮质激素有利于减轻干细胞的损伤，促进肝细胞合成蛋白质，及时补充凝血因子或进行血浆置换，予最大限度的支持治疗。近年来有较多报道［9－10］人工肝支持系统（包括全血／血浆灌流，血浆置换，血液透析、血液滤过等）的临床应用大大改善了AFLP产妇的结局。本研究AFLP患者存活率90%，结果与研究［11］相近，8例患者终止妊娠后病情较快好转，治愈出院。曾雅畅等［12］研究对AFLP 结局有影响的危险因素是APTT，认为AFLP终止妊娠前需要大量制备和输注血浆、凝血因子、纤维蛋白原等是纠正和稳定凝血功能的关键。术后多学科加强合作，积极采取综合治疗措施，最大程度抢救患者，改善母婴预后。国内研究［4，13－14］均强调了多科协作的必要性和重要性。本研究2例患者结局不良（均为外院转诊入院），2例患者早期即出现胃肠道症状，首次就诊基层医院均予按胃肠炎治疗及建议住院，但患者未重视及未办理住院，自起病至入院时间均超过1周，术前检查转氨酶、胆红素均明显升高，凝血时间延长。2例AFLP 患者均合并重度子痫前期，均转入ICU 抢救治疗。1例死亡病例病程达12d，外院剖宫产手术后转入，入院后因DIC继发腹腔内出血再次剖腹探查止血，最终因多器官功能衰竭抢救无效死亡。另1例AFLP患者病程10d，尽管入院短时间内即予急诊剖宫产，术中予输冷沉淀、血浆、红细胞补充凝血因子及纠正贫血，术后立即转ICU继续积极抢救治疗，但最终患者因AFLP、重度子痫前期致凝血功能障碍，肝功能不全，脑出血、中枢呼吸循环衰竭家属放弃治疗自动出院，结局不佳。不良结局原因考虑为患者保健意识差及基层医护人员对AFLP的认识不足，所以应加强孕期保健知识宣教及高危孕产妇管理，提高孕产妇就医依从性，同时应加强基层医院对高危疾病的识别及早期诊断能力，严格按高危孕产妇转诊流程及时、迅速将高危孕产妇转诊至有条件的三甲综合医院，避免耽误病情造成不良结局。有研究［7］报道对出现前驱症状7d内就诊并实施及时正确的医疗干预，预后良好。因此早期诊断和识别本病是改善患者预后的关键。

本研究新生儿早产率66.67%，窒息率33.33%，新生儿早产、窒息发生率高，但较报道［15－16］发生率低，但本研究样本量小，结果有待进一步证实。

综上所述，AFLP 有效的治疗方法首要是终止妊娠，而降低AFLP合并症发生率、减少孕产妇死亡率的关键是对AFLP进行早期诊断和治疗。

［1］ 曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：546－547.

［2］ Lamireau D，Feghali H，Redonnet－Vemhet I，et al.Acute fatty liver in pregnancy：reverling fetal fatty acid oxidation Disorders［J］.Arch Pediatr，2012，19（3）：277.

［3］ Natarajan SK，Thangaraj KR，Uapen CE，et al.Liver injury in acute fatty liver of pregnancy：possible link to placental mitochondrial dysfunction and oxidative stress［J］.Hepatology，2010，51（1）：191.

［4］ 鲍俊翠，曹炎培，于琳.妊娠期急性脂肪肝26例临床分析［J］.中国妇幼保健，2013，28（19）：3112－3114.

［5］ Knight M，Nelson－Pierey C，Kurinczuk JJ，et al.A prospective national study of acute fatty liver of pregnancy in the UK［J］.Gut，2008，57（7）：951－956.

［6］ 候娜，韩丽萍.妊娠期急性脂肪肝诊治进展［J］.现代妇产科进展，2011，4（20）：316－318.

［7］ 王艳玲.17例妊娠期急性脂肪肝的临床分析［J］.中国妇幼保健，2012，27（24）：3720－3722.

［8］ 周国霞，唐俊.妊娠期急性脂肪肝患者麻醉的选择［J］.中国临床医学，2009，16（3）：446.

［9］ 张华，漆洪波.人工肝治疗重症妊娠期急性脂肪肝的临床疗效分析［J］.实用妇产科杂志，2009，25（8）：492－495.

［10］ 陈玲，彭彤.人工肝和（或）血液净化在娠期急性脂肪肝的临床应用［J］.安徽医药，2011，15（2）：209.

［11］ 宋伟，王欣.妊娠期急性脂肪肝9例分析［J］.首都医科大学学报，2011，8（32）：4.

［12］ 曾雅畅，唐卉，陈悦.妊娠期急性脂肪肝预后因素的Logistic回归分析［J］.中国妇幼保健，2013，28（20）：3242－3244.

［13］ 汪明灯.重症医学科临床思维几点探讨［J］.医学与哲学：临床决策论坛版，2010，31（1）：66－67，80.

［14］ 鲁泽春，周玲，张文颖，等.妊娠期急性脂肪肝诊治中的科学思维应用［J］.医学与哲学：临床决策论坛版，2010，31（9）：63－64.

［15］ 赵子艳，高瑛，刘昱，等.母患妊娠期急性脂肪肝新生儿临床特点分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2013，11，（27）：1124－1125.

［16］ 牛欣悦.妊娠期急性脂肪肝5例临床分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（2）：202－204.