高龄老年轻度积水上尿路结石的微创治疗体会

邱光槐，张 泽，曾国华，袁 坚，单炽昌

（广州医科大学第一附属医院微创外科中心泌尿外科，广东省泌尿外科重点实验室，广东广州 510230）

随着我国社会的老龄化，上尿路结石在高龄老年（年龄≥70岁）患者人群中日益多见，需行外科手术治疗的病例逐渐增多，手术也越来越要求微创和精细。微创经皮肾镜取石术（mini－percutaneous nephrolithoto－my，MPCNL）已成为上尿路结石的首选外科治疗方法，但其治疗高龄老年上尿路结石的安全性和有效性尚待进一步论证［1］。本文就2011年9月至2013年8月50例伴有轻度肾积水的年龄≥70岁的老年肾结石和／或输尿管上段结石患者的诊治经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2011年9月至2013年8月，在我科接受MPCNL的50例伴有轻度肾积水的年龄≥70岁的老年肾和／或输尿管上段结石患者，手术全部由同一位经验丰富的手术医生完成（轻度肾积水是指肾的形状和大小无明显改变，肾实质厚度及B 超检查回声正常，肾集合系统分离≤2cm）。其中男性21例，女性29例。年龄70～90岁，平均72.0岁。输尿管上段结石13例；肾结石合并输尿管上段结石9例；肾结石28例，其中铸型结石3例，多发结石7例，肾盂结石9例，中上盏结石4例，中下盏结石5例。结石最大直径为2～8cm，平均3.0cm。既往行体外冲击波碎石8例，开放取石6例，经皮肾取石5例。

术前均完善实验室相关检查（包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能，必要时尿培养、血培养及药敏，影像学检查（包括泌尿系B 超、IVP、CT、心脏彩超＋心功能、肺功能等），必要时请相关科室协助术前手术风险评估。所有患者均排除了明显手术禁忌。所选50例患者中，有高血压病病史10例（20%）、冠心病病史7例（14%）、糖尿病病史6例（12%）、脑血管意外病史2例（4%）、心律失常5例（10%）、三级以上心功能不全9例（18%）、肺功能不全6例（12%）、肾功能不全11例（22%）、尿路感染7例（14%）。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或气管插管全麻下，先于患侧逆行插入F4或F5输尿管导管后改俯卧位，B超下仔细观察患侧肾脏、肾周组织及结石情况，与术前相关检查对比分析，经患侧第11 肋间或12肋下寻找合适穿刺点，在B 超引导下用18G 穿刺针穿刺相应肾盏，尽可能通过肾盏穹窿部到达目标肾盏。穿刺成功后引入斑马导丝，使用筋膜扩张器从F8开始递增扩张至F18，留置F18Peel－away鞘建立经皮肾通道。入镜后若积水明显混浊、脓肾或出血严重至视野模糊，则留置肾造瘘管后结束手术待Ⅱ期取石；若无特殊，则用气压弹道将结石粉碎并尽量取出。对于视野内角度较大难以清除或视野外结石暂不行过多处理。手术结束时均留置F18肾造瘘管及F6D－J管各1条。术后第2或3天常规复查腹平片，确定有无结石残留及是否需辅助治疗。如不需再次手术，则术后5～9d拔除肾造瘘管，2～3周拔除D－J管。

2 结果

所有50例患者均成功建立手术通道，肋上通路32例，肋下通路18例。手术时间为25～200min，平均85min。术中出血量10～150mL，平均约50mL。50例患者中43例行Ⅰ期碎石术，18例行Ⅱ期碎石术（包括11例因脓肾、术中出血较严重、心肺功能较差不能耐受等情况Ⅰ期部分碎石后改行Ⅱ期碎石），Ⅰ期、Ⅱ期和总结石清除率分别为74.4%（32／43）、61.1%（11／18）、86%（43／50）。住院时间7～16d，平均9d。术后需输血2例，行超选择性肾动脉栓塞1例，术后感染发热（T≥38.5℃）3例，术后手术侧疼痛需镇痛6例，无气胸、胸腔积液、腹腔脏器损伤等并发症发生。术后随访1个月，25例肾功能恢复良好，22例肾功能保持稳定，3例肾功能恢复较差。

3 讨论

MPCNL在我国起于20 世纪90年代，由吴开俊、李逊等［2］率先尝试，该术式具有创伤小、清石率高、并发症少、恢复快、住院短等优点，掌握好其适应症及手术技巧是手术成功的关键。长期以来，高龄老年肾结石患者的外科手术治疗一直存在争议［3］，甚至被部分学者视为禁忌证。但笔者认为，随着MPCNL技术越来越成熟，在全面做好手术前的评估下，MPCNL用于治疗高龄老年上尿路结石应当不是问题。SAHIN 及其同事［4］最早指出经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）术对于老年肾结石的治疗是安全有效的，甚至可用于复杂性肾结石。ANAGNOSTOU等［1］报道了一组年龄≥80 岁的PCNL 术，其中只有2 例出现并发症，且均较轻微，保守治疗成功。KUZGUNBAY等［5］使用PCNL处理45例老年铸型结石指出效果良好，并发症少。KARAMI等［6］报道PCNL术治疗年龄＞65 岁的不同类型的结石，总体清石率85%，未出现严重并发症。HWANG［7］研究指出PCNL 用于治疗肾脏解剖异常和身体状况欠佳的肾结石患者效果良好。MANOHAR［8］曾报道用全麻PCNL 治疗合并心肺功能异常和（或）过度肥胖的肾结石患者，效果满意。王晓庆等［9］比较输尿管镜和MPCNL 治疗老年输尿管上段结石中两组结石清除率分别为67% 和97%，总的并发症无显著差异。笔者体会，因为高龄老年患者大多数合并有心脑血管疾病，增加了手术的风险，术前准备尤其重要［10］。对于合并冠心病、高血压的患者，应常规心脏彩超及心功能检查，血压控制在150／80mmHg、心率80 次／min 以下。长期使用阿司匹林、法华林等抗凝药物的患者，应停用抗凝药物2周以上。良好的血糖控制是治疗糖尿病患者上尿路结石的关键之一［11］，患有糖尿病患者应积极控制血糖≤10mmol／L，有酮症酸中毒患者应经规范内分泌科治疗后再考虑手术。快速型房颤、频发室性早搏、心功能不全、近期有心绞痛发作的病例须经规范心内科治疗后方可手术。肺功能较差患者应请呼吸内科、麻醉科医师会诊，积极防止肺部感染和肺不张等并发症的，对症积极治疗后手术。常规尿培养及药敏，积极控制尿路感染。其他包括合理安排饮食、活动与休息，消除患者的负性心理，增强治疗信心；让患者进行截石位和俯卧位的体位锻炼，加强患者术中配合和耐受性；同时让家属对疾病有更多的了解，以获得家属理解和配合。

手术过程与年轻患者基本相同，但对于高龄老年患者，笔者认为应注意以下几点：首先，因高龄老年患者体质较弱，手术耐受、对麻醉药物的反应均较年轻患者敏感，生命体征变化较快。手术过程中应密切监测患者生命体征变化，作出准确及时地判断。其次，手术过程中患者需经历从平卧位或侧卧位到截石位转变为俯卧位，再到平卧位的过程，易造成老年人血流动力学波动，甚至危及生命［12］。俯卧位容易使呼吸运动受限，应密切观察生命体征变化。同时，麻醉状态下搬动患者应注意保护患者，避免骨折、关节脱位等。再次，应保持手术室温度及冲洗液温度，防止老年人术中出现低体温、寒战，影响心率、血压；灌注压不宜过高过大，否则会引起肾盂内压力升高，造成肾实质损伤及冲洗液外渗［13］，也可以导致低钙血症、低蛋白血症、低血钾及酸中毒等［14］。对于手术时间太长、结石较大较硬、患者耐受欠佳的可先作经皮肾造瘘，将梗阻结石清除，分次取石，做好随时中止手术的可能。除此之外，术者经验是否丰富也具有一定的影响［15］，LEUNG等［16］指 出，老年非 心脏手术中21%的患者可出现不同程度的心肺、神经系统方面的并发症。对于高龄老年患者，严密观察生命体征和病情变化、积极控制并发症是术后防治重点。STEVENS及同事［17］指出75 岁以上患者糖尿病、高血压、冠心病、充血性心衰，脑血管意外等发病率较高。要充分做好各种抢救准备，术后均连续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，严密观察肾造瘘引流管及导尿管引流液的颜色、量、性质的变化。术后感染是MPCNL常见并发症之一，术后应继续给予抗生素预防感染1～2d；出血是MPCNL 另一个常见并发症，根据出血情况合理选择止血药物但不宜超过3d避免血栓可能，若损伤肾动脉应尽早行超选择肾动脉栓塞术；若手术过程顺利，引流管颜色较清，应鼓励患者尽早开始床上甚至下床活动以促进恢复和预防血栓形成，但应告知患者不宜过度活动，不宜频繁弯腰防止内支架刺激引起不适。

MPCNL虽然是上尿路结石的首选治疗手段，但是对于高龄老年患者仍然需慎重。对于这类患者，若必须手术，应详尽术前准备，选择合理的手术方案，做好应对突发事件的可能性，仍然能够达到安全、满意的效果。

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