后牙根管治疗失败原因分析

张 燕

云南省大理市第一人民医院口腔科，云南大理671000

根管治疗是治疗牙髓病及根尖周病的基本方法之一。根管治疗的成功关键是彻底清除根管系统内的感染和坏死的牙髓组织，并彻底充填合封闭根管系统，从而治疗和预防牙髓合根尖周病。但根管治疗术也有它的局限性，临床上根管治疗的成功率为66%～94%[1]。后牙根管治疗中由于牙体解剖结构复杂性及术者预备根管技术掌握不好，导致仍有相当多的根管治疗失败。若治疗失败，再次治疗则较为复杂，成功率也不高，因此探讨后牙根管治疗失败原因，采取对策，很有必要。

我科收集2008—2010年在本院就诊的符合根管治疗失败病例62例，分析失败原因如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组男28例，女34例。其中上下颌第一磨牙42颗，上下颌第二磨牙20颗，共62颗牙。

1.2 方法

术前摄X线牙片观察根尖周及根管状况，去净龋坏组织后开髓、揭髓室顶，获得进入根管直线通路，拔髓、不锈钢10#或15#K锉探查根管，用K锉和H锉逐步后退技术预备根管，每更换一号器械均以1%次氯酸钠和生理盐水交替冲洗根管，并用根尖定位仪结合X牙片确定工作长度，G钻1～6号敞开根管上段，根管预备完成后用FC棉捻消毒根管，暂封1周后复诊，待无症状后，用牙胶尖结合根充糊剂侧方加压进行根管充填，拍摄X牙片检查根充情况，3M树脂修复牙体缺损。牙体缺损面积较大的，及时全冠修复。

2 结果

62例中，根管欠充填30颗，根管遗漏12颗，牙周病7颗，根管超充填5颗，冠折4颗，根管扩大针断2颗，充填体脱落2颗。

3 讨论

有研究表明，根管充填质量不佳和根管预备不当直接相关，根管预备不完善，既无法将根管内感染物质彻底清除干净，又不能为根管充填创造良好形态，则无法进行严密和完善的根管充填[2]。

本组病例结果表明根管欠充填是根管治疗失败的主要原因。根管欠充填多发生在上颌第一磨牙的近颊根。因欠填使根管内微生物有了生存空间，导致根管的再感染、导致根尖封闭不全。多见于制备弯曲根管时，根尖区形成台阶，丧失工作长度。要求术者仔细观察术前片，对于弯曲细小根管选用小号锉，并进行预弯，到达工作长度后进行小幅提拉，避免形成台阶导致工作长度丧失。每次换锉，用1%次氯酸钠和生理盐水进行冲洗，防止牙本质碎屑堵塞根管。

对根管系统的复杂性缺乏充分认识易导致治疗失败[3]。上颌第一磨牙的近颊第二根管，下前牙及前磨牙双根管，易被遗漏。对根管系统进行彻底的清理时根管治疗成功的关键，遗漏根管会导致根管治疗的失败，尤其是上颌第一磨牙的近颊根管，因为根管口隐蔽且细小，根管弯曲，变异大，常被遗漏，治疗中尤应注意。要求术者仔细阅读术前片，开髓孔建立直线通路，髓室顶要揭全，保护牙体组织的同时，暴露各个根管口。X线偏移投照能有效地显示和判断遗漏根管的存在。

超填会造成根尖封闭不全，并可能将感染物质推出根尖孔外。而且具有一定毒性的根充材料会给根尖周组织带来隐患。后牙超充填多发生在根尖骨质有吸收的患牙，为了减少和避免超填，根管预备中使用X线摄片法，根测仪及根充前试主尖法来确定正确的工作长度。对于根尖狭窄被破坏的根管，确定合适的主尖，可以避免超充填。

牙周病变：诊治时，常会忽略了对牙周病的检查与治疗。根管治疗期间，病情迁延不愈者，应考虑是否有牙周病变。我曾接诊过一位患者，27岁，左下颌第二磨牙牙髓坏死，有明显咬合痛，无松动，远中牙周袋深，在进行根管治疗期间，症状未见好转，仍感咬合痛，摄X片示左下第三磨牙低位近中倾斜阻生，左下第二磨牙远中颈部牙槽骨吸收伴根尖周暗影。检查牙周，发现左下第二磨牙远中牙周袋深4mm，袋内有肉芽，后经拔除全埋伏阻生第三磨牙并刮除肉芽，再结合根管治疗后，症状消除。

1%次氯酸钠是一种较好的根管冲洗液。它一方面具具有在较短时间内产生强抗菌性特点，另一方面，可以溶解生活或坏死牙髓，有效去除牙本质玷污层，可中合和灭活细菌毒素脂多糖。

去龋后再开髓，1%次氯酸钠冲洗清理髓腔，再探查根管，避免将坏死牙髓，异物，感染物质带入根管内。根管预备时，每用一支锉，均检查锉的螺纹有无变形及裂纹，防止器械折断。配合EDTA也可降低器械折断的可能性。

不完善的冠封闭也是失败原因之一。根充后应及时永久性冠修复。根管治疗前调合 ，既缓解症状，利于病变恢复，也减少冠折的可能性。拍摄术前、术中、术后三张X片，可系统评价根管、根尖周、牙周的情况，是必不可少的。根管手术显微镜的问世，使复杂的根管治疗进入可视化时代，能帮助术者在直视下观察根管内部隐匿区域，定位根管及进行精细操作，提高了治疗各可控制性和结果的可预见性[5]。

[1]何金梅，边专.根管治疗失败的病因浅析[J].武汉大学：医学版，2004,25（2）：186-201.

[2]范兵，彭彬.根管治疗[M].武汉：湖北科学技术出版社，2004:195-197.

[3]范兵，边专，樊明文.牙体牙髓临床治疗Ⅱ，根管预备的工作长度，宽度和锥度[J].中华口腔医学杂志，2006，41（3）：184-187.

[4]徐琼，凌均，黄芳.上颌第一磨牙近颊第二根管的临床治疗[J].现代口腔医学杂志，2006,20（3）：234

[5]金燕，邹韵秋，郑雨燕.利用根管显微镜诊治恒牙变异根管的临床疗效[J].口腔医学研究，2009,25（4）：175-178.