医联体实践心得

马金根

山西省文水县人民医院，山西吕梁 032100

新世纪初，某卫生院内忧外患，濒临倒闭。2001年县政府决定：在“单位性质不变、人员身份不变、资金来源不变”的前提下，由我院兼管了该卫生院。作为医联体的具体实践者，现将十几年来的一些做法和体会呈现给大家，敬请有识之士斧正。

1 医联体释放出正能量

接管前，除由一条土路与外界连通外，卫生院前后院全是高低不一的泥坑，杂草丛生，满天蚊蝇。因为拖欠工程款很多，一栋新建的二层综合楼也是毛墙毛地、四面透风、逢雨必漏，全院职工均挤在几间破旧的、危机四伏的平房内生活办公，业务活动基本停止。对此，我们首先从改善就医环境入手，依托县医院的社会影响力，马上召集四家工队现场办公，昼夜奋战，在很短的时间内先后完成了综合楼配套改造、水暖安装、屋顶防漏、平房排险和院内平整硬化等工程，赶在冬季取暖前让职工高高兴兴的搬进了“新家”。接管前，因地界纠纷，当地村委与卫生院大动干戈，结怨很深；内部职工也因种种原因，四处告状，人心涣散。对此，我们以情感人、以理服人、推心置腹、倾心沟通，最终与当地村委冰释前嫌，职工的凝聚力和主人翁意识得到了加强。学历较低、实践经验较少、操作不规范、设备落后等是导致病人不在卫生院“驻足停留”的主要原因。对此，我们①鼓励医务人员积极参加医学继续教育。到目前为止，全院41 名卫技人员中，已有30 名同志考取了后期学历，有两名同志获取了副高职称。②要求所有医护人员，必须到县医院进行最短三个月的专业技术培训。在此基础上，先后选派10 名同志到省、市级医院进一步学习深造。③作为一项指令性任务，要求县医院的专业技术人员和管理人员，轮流到卫生院出诊、查房和讲学等，对卫生院工作人员实行零距离的传、帮、带。④自筹资金，购置了生化分析仪、B 超、心电监护仪、麻醉机等急需医用设备。通过以上措施的实施，优化了医务人员的知识结构，提高了临床诊治能力，规范了医疗服务行为，拓展了业务服务范围，门诊就诊人次由2001年全年几百人次，增加到现在的六千余人次；住院病人从2001年全年几十例，增加到现在的五百余例；业务收入由2001年的全年24 万元，增加到现在的180 余万元；人均每月绩效收入由2001年的几十元，增加到现在的近千元。接管时，外欠债务32 万元。接管后，先后投资200 余万元用于房屋改造、设备更新等。目前，新旧债务全无，卫生院固定资产由2001年的69 万元，增加到现在的近300 万元。医联体运行十几年，卫生院由废到兴、由弱到强，越来越焕发出蓬勃生机。

2 运行中发现的问题

毋容置疑，医联体改革不但拯救了卫生院；而且通过管理、技术、信息等方面的整合，促进了分级诊疗和双向转诊制度的有效落实，为群众选择就医带来了方便和实惠。但在实际运行过程中，也发现了一些问题：①卫生院一旦有困难时，县医院就出钱、出人、捐物给予帮扶，但所得利益却和县医院无关，长期的“只种不收”，削弱了县医院主动投入的积极性。②县医院医务人员出诊、手术等，执行的是卫生院的收费标准，加之设备欠缺、病种简单、药物配备不足等，导致下乡人员与在院人员的收入差距拉大，让下乡人员总有“掉身份”和“有力用不上”的感觉，挫伤了下乡人员的主观能动性。③危难时刻要求县医院挺身而出；过后，则没评价、没慰问、更没鲜花和掌声，让县医院倍感“心寒”。④现行体制机制存在的问题，很难在医联体内部实行人、财、物互通，不利于公立医院放手一搏。凡此种种，都是影响医联体有效运行的不利因素，也是当前医联体改革必须正视的问题。

3 对医联体改革的几点建议

在1月21日召开的2013年全国医疗管理工作电视电话会议上，卫生部副部长马晓伟表示，从今年开始，卫生部准备选择若干大中型城市，建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策[1]。之后，从《武汉：渐进实现利益共享》[2]、《镇江：合纵连横推进资源整合》[3]、《湖北因地制宜组建医疗联合体》[4]，到《医疗联合体的“马鞍山样本”》[5]、《郑州医联体步入“深水区”》[6]等，医联体改革实践迅速在各地展开，积累了很多宝贵的经验。但就县乡一体化改革而言，医联体的建立和运营，应力戒“两种现象”和遵循“三个原则”。两种现象：①目前医联体改革，多以红头文件下达指标且又有相应的资助。所以，为完成任务和争取资金，个别地方出现了胡编资料大唱“空城计”的不良倾向，诸如此类欺上瞒下的“瞎折腾”，应予坚决制止。②城市大医院的个别“走穴专家”，打着医联体改革旗号，与卫生院合作搞“肿瘤专科”、“烧伤专科”、“腹腔镜微创专科”等，超出了卫生院的服务能力，潜藏着许多安全隐患，类似以谋利为目的的医联体应予取缔。三个原则：①目标一致原则。“力争使居民县域内就诊率达到90%，基本实现大病不出县”的医改目标，既需要卫生行政部门根据“小病不出村、常见病不出乡、大病基本不出县”的功能定位，合理划定县、乡、村三级医疗机构的分级诊疗范围，制定并严格考核“双向转诊”制度的落实情况；更需要县域内医疗机构整体联动，相互促进，共谋发展。所以，县乡两级医联体的建立和运营，县级公立医院应根据“加强急诊急救能力建设、加强重点专科建设和保大病救治”的功能定位发展壮大自己，把卫生院有能力治疗的病人或康复期病人，主动留到或转诊到卫生院治疗，并从人员、技术等方面给卫生院提供支持和帮助，力戒“大鱼小虾通吃”的驱利行为。同时，卫生院应加强自身能力建设，主动担负起为辖区居民提供基本医疗服务的医改使命，改善就医条件，吸引群众就医选择。应以能够推动“分级诊疗”、“双向转诊”制度的有效落实为起点；以能够为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务为落脚点，建立和完善医联体内部运行机制，齐心协力，降低县外转诊率。②三方受益原则。无论建立哪种形式的医联体，都应把病人和卫生院的利益在首位。但就公立医院而言，下派医务人员会增加成本、分流病人会减少收入，所以在当前“收入归已、结余留用、自主分配”的运行机制下，公立医院会考虑到自己的生存和发展，瞻前顾后、患得患失，甚至和政府玩“捉迷藏”游戏。因此，县乡两级医联体的建立，不但需要行政命令，而且要求公立医院在充分发挥其整体优势，不折不扣地完成对卫生院人员培训、技术指导等传、帮、带任务的同时，也应顾及它们的利益回报：如对卫生院进行会诊、讲学、蹲点帮扶等，建议政府按项目的形式予以补助。对适合在卫生院住院治疗，但又必须在县级医院才能完成的个别检查项目，可由卫生院集中采集标本或组织病人统一到县级医院检查，相关费用归县级医院，同时按卫生院住院病人报销比例纳入新农合报销。但最直接有效的方式是尝试“全托式”管理模式，即由县级公立医院选择相应的卫生院，在医联体内部实行人、财、物统一调配、统一使用、资源共享，把上、下两级医疗机构的命运紧紧地捆绑在一起，实现真正意义上的人通、财通、物通和医通，切实让群众感受到改革的实惠。③政府主导原则。医联体的提出和强调是医改深化的表现，符合国际医改发展趋势，切中我国卫生服务体系的主要弊端[7]。但医联体的建立和运营还面临诸多问题：如公立医院如何贯彻医改精神，自觉履行社会责任的治理机制设计和运行机制改革问题；工资全保后，很多卫生院怕惹“麻烦”，不愿意从事医疗活动的问题；公立医院与卫生院功能定位如何有机结合的问题；分级诊疗、双向转诊与市场机制所要求的自由流动、自由选择、自由竞争相互矛盾的问题；公立医院与卫生院的行政隶属关系以及与此相关的财政投入、医疗收费、人事管理、财务管理、医保政策、基本药物目录限定问题等，都需要一一破解。所以，医联体改革实际上是一系列制度的改革，仅靠口号、呼吁和热情是无法实现的，需要政府的强力推动和有效介入。

[1]孙梦，韩璐.医疗联合体指向分级诊疗[N].健康报，2013-1-22.

[2]叶龙杰.武汉：渐进实现利益共享[N].健康报，2013-4-11.

[3]韩璐.镇江：合纵连横推进资源整合[N].健康报，2013-4-15.

[4]陈瑾.湖北因地制宜组建医疗联合体[N].健康报，2013-5-30.

[5]冯立中.医疗联合体的“马鞍山样本”[N].健康报，2013-4-3.

[6]杨力勇.郑州医联体步入“深水区”[N].健康报，2013-5-31.

[7]钟东波.医联体改革 政府先做解题人[N].健康报，2013-5-27.