外伤性后颅窝血肿25例临床诊断和治疗

吴 趋 邓其峻 石晓明

1.佛山市南海高新区医院（南海罗村医院），广东佛山 528226;2.佛山市第一人民医院神经外科，广东佛山 528000

外伤性后颅窝血肿是临床上较少见的一种闭合性颅脑损伤类型，但由于此类血肿可导致小脑扁桃体疝，致患者预后不良[1]。2011年1月—2013年12月，我院治疗25例外伤性后颅窝血肿，临床治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究男 17 例，女 8 例；年龄 16～62 岁，平均（34±8.67）岁。其中交通伤14例，坠落伤7例，暴力打击伤4例。入院格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow coma Scale,GCS):13～15分7例，9～12分10例，6～8分7例，3～5分1例。患者均不同程度感头痛、恶心及呕吐。双侧瞳孔不等大1例，潮式呼吸1例。枕部头皮损伤17例，Battle征阳性10例。颈项抵抗10例，一侧巴氏征阳性14例，双侧巴氏征阳性2例，小脑征阳性3例。

1.2 影像学资料

所有患者入院后均急诊行头颅CT检查，首次检查示:后颅窝硬膜外血肿16例，硬膜下血肿4例，小脑挫裂伤并颅内血肿1例。4例首次检查仅表现颅骨骨折，蛛网膜下腔出血（SAH）的患者发现进展性后颅窝硬膜外血肿。血肿位于单侧后颅窝22例，位于双侧后颅窝3例，血肿骑跨横窦2例，合并颅骨骨折10例，人字缝分离3例，合并幕上损伤4例。血肿致梗阻性脑积水形成5例，第四脑室、环池受压变形4例。

1.3 治疗方法

15例患者暂行保守治疗，复查发现的进展性后颅窝硬膜外血肿，3例行手术治疗。10例患者入院CT检查即发现血肿达到手术指证而急诊手术治疗。手术方法为：对于血肿主要位于单侧或双侧的患者，采取旁正中或正中直切口，在横窦下根据血肿范围开骨窗清除血肿。血肿骑跨横窦的患者，在血肿一侧做旁正中切口，在横窦上下钻孔，根据血肿范围开双骨窗清除血肿。

1.4 术后处理

术后予脱水，止血，神经营养治疗，昏迷时间较长的患者可予亚低温治疗[2-3]。

1.5 随访

术后随访6个月，包括门诊和电话随访。行格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS):1分：死亡；2分：植物生存，长期昏迷；3分：重残，需他人照顾；4分：中残，生活能自理；5分：良好，成人能工作、学习。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示。全部计量或计数资料均采用非参检验中的MannWhitney检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12例行保守治疗，13例行手术治疗，术后死亡1例，为术前有脑疝症状的患者。发病后6个月，24例患者均得到随访，预后按GOS分级：2分1例；3分4例；4分10例；5分9例。12例保守治疗患者平均预后分级评分3.81分，12例手术患者平均预后分级评分 3.6分，两者无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 发病机制

①外伤性后颅窝血肿以硬膜外血肿多见，出血来源于损伤的静脉窦，导静脉，枕骨板障出血，血肿以亚急性表现较多，部分病例可表现为进展性血肿[4]。本组8例进展性后颅窝血肿均为硬膜外血肿。②硬膜下血肿及小脑内血肿较少见，出血来源于损伤的小脑皮质血管、静脉窦和导静脉，血肿以急性表现为主。进展性血肿报道少见。③进展性血肿的发病原因主要与外伤后血管调节功能障碍，过度通气，脱水，脑室引流，凝血机制障碍有关[5-6]。

3.2 诊断

外伤性后颅窝血肿早期仅以头痛、呕吐等颅高压表现为主，缺乏神经系统定位体征。因此对受伤部位在枕部，有枕部头皮损伤，颈项抵抗，有颅高压的患者，均应立即行头颅CT检查。对首次检查血肿量较少的患者，以及暂时未发现血肿，而仅发现颅骨骨折、SAH的患者，需考虑进展性后颅窝血肿的可能。有学者[7]报道，术前CT未发现的枕骨骨折，可在术中探查时发现。这可能与骨折的严重程度、范围，CT层面的选择以及伪影等有关。但本组2例患者，术前检查以及术中均未发现枕骨骨折、人字缝分离。因此对于首次检查未见血肿的患者，无论是否有颅骨骨折，也需在6 h内复查以提高诊断。CT检查需结合受力部位，头皮损伤等情况行后颅窝薄层扫描。此外对于枕部着力的减速伤患者，还需注意观察是否合并幕上损伤。

3.3 治疗及手术体会

由于颅后窝容积较小，该部位的血肿易压迫毗邻的第四脑室，环池、横窦，窦汇，造成梗阻性脑积水使颅内压急剧升高，形成小脑扁桃体下疝而危急生命。对首次头颅CT检查提示暂行保守治疗的患者，也需做好术前准备，以免在复查时发现进展性后颅窝血肿形成，而使治疗限于被动。手术要点包括：①手术指证的判定，需根据血肿量及血肿的占位效应来判定。本组手术指征为：血肿量≥10 mL；环池受压变形，脑干受压。②术前即形成梗阻性脑积水，出现呼吸障碍的患者，以及小脑挫裂伤并颅内血肿的患者，需先行侧脑室引流术，但需注意勿过多过快引流脑脊液，以免引起小脑扁桃体上疝，以及加剧进展性后颅窝血肿的形成。③主要位于一侧或双侧后颅窝的血肿，手术处理较容易。但对于骑跨横窦的血肿，以及血肿超过中线的患者，由于手术可能损伤导静脉，横窦及窦汇致大出血而致处理困难。杜浩[8]等人报道，采取幕上骨瓣行横窦上下血肿清除术，手术时间短，出血少。而余永佳[7]等人认为该术对清除幕下血肿较为困难，而采取跨横窦骨瓣治疗。本组采取传统的幕上幕下开双骨窗行血肿清除，也取得满意疗效，依据为：跨窦手术清除血肿，需避免静脉窦的损伤，手术难度要求高；双骨窗开颅血肿清除彻底，术中如遇静脉窦损伤可悬吊硬脑膜止血。

3.4 预后

外伤性后颅窝血肿患者预后的相关因素包括：①单侧硬膜外血肿患者较好，该部分患者入院GCS评分也较高。本组13例此类患者，伤后6个月GOS评分均≥4分。硬膜下血肿，小脑血肿的患者预后差。原因包括:此类患者多合并为脑实质损伤，发病急骤，短时间内使颅内压升高而致患者预后不良。改善此类患者的预后措施包括：适量放开手术指征，如血肿量较少，但占位明显或患者意识状态恶化也需立即手术治疗。②血肿体积及患者年龄，本组2例后颅窝血肿量≥20 mL的患者，1例术后死亡。另有学者[9]报道年龄≥70岁的高血压脑出血患者预后差。外伤性后颅窝血肿患者各血肿量，各年龄段的预后比较，还需要进一步的临床研究。

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[7]余永佳，黄玮，杨雷霆，等.外伤性后颅窝硬膜外血肿的诊断及治疗[J].中国临床神经外科杂志，2013，18(7):436-438.

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[9]周政.老年高血压脑出血手术治疗预后的影响因素分析道[J].当代医学，2011，17(15):100.