股四头肌外侧头逆行岛状肌瓣修复膝部软组织缺损

黄志勇 杨立文 胡火星 胡招兵 鲁行成

武警江西总队医院烧伤整形手足外科，江西南昌 330000

随着现代生活节奏的加快，交通工具以及工业机械的使用也大幅提升，这也加剧了各种导致交通事故、工业事故等高能量创伤事故的频繁发生，也往往会导致患者大面积的软组织撕脱毁损，复合内脏及骨骼的损伤[1]。其中，膝周软组织缺损或腘窝瘢痕挛缩等创伤可能会应影响患者的膝关节功能，从而导致患者直立及行走功能受限。膝关节作为重要的部位，其周围软组织缺损的修复关系着患者的生活质量。目前，用于膝周软组织缺损修复主要包括肌瓣、肌皮瓣等。本研究回顾性分析2008年9月—2013年9月在我院行手术治疗的10例股骨远端骨髓炎、创伤性化脓性膝关节炎、膝部皮肤软组织缺损髌骨大部分裸露病例，10例均采用股四头肌外侧头逆行岛状肌瓣修复治疗均取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2008年9月—2013年9月间因创伤来我院行手术治疗的10例患者为研究对象，男8例，女2例，年龄9～53岁，平均31岁，其中股骨远端骨髓炎3例，创伤性化脓性关节炎2例，膝部皮肤软组织缺损髌骨裸露5例[2]。所有患者伤后至来诊时间约为 1～10h，平均 5.5h。

1.2 诊断标准

①有明确外伤史；②局部疼痛、肿胀，下肢大面积皮肤软组织撕脱或碾压毁损严重，或有畸形；③局部压痛，纵向扣痛，活动受限；④X线检查显示股骨远端骨折。

1.3 治疗方法

所有患者均在腰麻或硬脊膜外麻醉下行手术治疗，取平卧位，膝与髋关节稍屈曲并外旋。反复多次清洗创面，以去除创面上的炎症性肉芽组织以及其他污物，并联合使用抗感染、支持对症等治疗，使病人的身体情况平稳；根据患者创面部位的大小、位置等状况，选择合适的岛状肌瓣供区，切取有活力、抗感染能力强的股四头肌外侧头逆行岛状肌瓣，移位填塞死腔，修复股骨远端、髌骨及胫骨粗隆部软组织缺损。术后对患者患者随访12个月，并按照患者的恢复情况，指导患者进行康复训练。

2 结果

本研究中10例患者岛状肌瓣的移植手术均顺利完成，术后肌瓣成活良好，未发生肌瓣血运障碍等状况，且10例患者均无感染现象出现，伤口愈合良好。术后随访发现，肌瓣质地、覆盖面积均达到预期效果，厚薄及颜色等外形特征也较好；因肌瓣只是切取股四头肌外侧头，部分病例只是切取部分股四头肌，损伤较小，术后一年经过康复训练，患者的膝关节功能恢复良好，屈、伸与小腿内、外旋等功能均无影响，未出现明显的功能障碍。

3 讨论

目前对于膝周损伤的修复多采用肌瓣与肌皮瓣，这是由于肌瓣与肌皮瓣充足的血液和氧气供应以及相关抗炎因子等的存在，使其该区域具有活力、抗感染能力强，从而能促进创伤愈合、填充组织和预防感染，因此在膝周开放性骨折、大面积软组织缺损和慢性骨髓炎等创伤治疗中广泛应用，并取的良好的疗效。对于肌瓣，手术科可不同的方式，如带蒂移位或游离移植，通常对于较小的损伤，可选择带蒂移位以节省手术时间；而对于大面积损伤，多采用游离肌瓣，目前有报道腹直肌和背阔肌游离肌瓣的临床应用[3]。

最常见的用于膝周软组织缺损修复的是腓肠肌瓣，其上血管和神经的分布，使其可方便的设计、切取且具有较大的伸展度[4]，已在许多研究中报道使用[5]。但当大面积皮肤撕脱毁损或小腿后群肌浅层肌损伤严重时便无法利用，此时可考虑采用股内、外侧肌进行修复。Zheng等[6]报道过股内侧肌穿支皮瓣的解剖学基础，并以股内侧肌支为蒂形成股内侧肌皮瓣修复膝周软组织缺损；对于股外侧肌肌皮瓣的报道较少，但股外侧肌肥厚、在膝部有丰富的交通支，保证血管丰富的生理特点表明其可作为理想的选择，其以旋股外侧动脉降支作为营养血管，可携带肌肉远侧皮肤形成岛状肌皮瓣，对创伤部位进行填充，从而修复膝关节周围的软组织缺损，此外，股外侧肌可作为游离肌瓣，切取后不会影响下肢功能。

本研究中，对于10例股骨远端骨髓炎、创伤性化脓性膝关节炎、膝部皮肤软组织缺损髌骨大部分裸露病例，采用股四头肌外侧头逆行岛状肌瓣修复，术后肌瓣成活良好，未发生血运障碍及感染等状况，伤口愈合良好；同时经过康复训练，患者的膝关节功能恢复良好，未出现明显的功能障碍。通过该病例的临床治疗过程中，对股四头肌外侧头逆行岛状肌瓣修复有如下建议。

①手术时机选择。膝部损伤及股骨远端骨髓炎的治疗，一般需将病人全身状况调整好，创面彻底清创、病灶清除后，常规会选择小腿的后群肌的腓肠肌内外侧头或旁边任意皮瓣来进行修复，但当大面积皮肤撕脱毁损或小腿后群肌浅层肌损伤严重无法利用时，可以考虑选用未受损伤的股四头肌外侧头来进行修复，且相对损伤小。经多次手术清创，创面坏死组织清除，患肢骨质外露或骨质缺损，早期无法行植骨复位内固定，较大面积软组织缺损，待患者病情稳定后行此手术，风险小，后期效果满意。

②术后处理及注意事项。术后应密切观察肌瓣血供及静脉回流情况，肌瓣蒂部防止受压，并积极抗炎、抗凝、抗痉挛、扩血管等治疗，改善肌瓣局部血液循环，加速肌瓣与周围组织间的血液循环的建立。同时防止肌瓣下淤血，放置引流条或引流管，若有淤血，需及时发现，早期清除，保证引流通畅。

[1]顾玉东,皮瓣学[J].中华医学杂志,2006,86(11):759-762.

[2]吴在德,吴肇汉,郑树,等.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:778-780.

[3]Manoso MW,Boland PJ,Healey JH,et al.Limb salvage of infected knee reconstructions for cancer with staged revision and free tissue transfer[J].Ann Plast Surg,2006,56(5)532-535.

[4]Casanova D,Hulard O,Zalta R,et al.Management of wounds of exposed or infected knee prostheses[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2001,35(1):71-77.

[5]Boopalan PR,Nithyananth M,Jepegnanam TS.Lateral gastrocnemius flap cover for distal thigh soft tissue loss[J].J Trauma,2010,69(5):E38-41.

[6]Zheng H,Wang H,Zhang F,et al.Anatomic basis of perforator flaps of medial vastus muscle[J].Microsurgery,2007,28(1):61-64.