静脉给药不良事件常见原因及防治

2014-08-15饶友义马庆阳绵阳市中心医院药剂科四川绵阳621000

中国药房 2014年2期

饶友义，王宇，马庆阳（绵阳市中心医院药剂科，四川绵阳 621000）

静脉给药是临床上最重要的治疗措施之一，与其他给药方式相比具有作用迅速、利用度高等特点，广泛地应用于临床。但是，在静脉给药的过程中，越来越多不良事件被发现，引起了人们的高度关注。目前常见的静脉给药不良事件有静脉炎、药物渗漏、血管栓塞与肉芽肿等，本文就此介绍如下。

1 静脉炎

静脉炎是静脉给药过程中最常见的不良事件，严重影响了疾病的治疗及患者的顺应性。

1.1 静脉炎的原因

临床上引起静脉炎的原因主要包括非药物因素和药物因素。非药物因素往往包括静脉输液的部位、场所、输注的速度、留置针情况、局部消毒措施等。这些因素常常可以通过提高护理水平而得到控制[1]。而药物因素往往通过药物本身的毒性、渗透压、温度及酸碱度等引起静脉炎。故药物因素对静脉炎的发生显得尤为重要。

1.1.1 药物的毒性。化疗药物引起的静脉炎最为多见，因大多数化疗药物都属细胞毒类药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常细胞也具有一定作用[2]。其致静脉炎的作用往往贯穿于细胞代谢的各周期，干扰血管内皮细胞的遗传物质及蛋白质合成，进而使细胞受损、坏死[3]。

另外，某些抗菌药物也可以引起相关反应。有研究显示，双氯西林及注射用乳糖酸红霉素可以通过激活ICAM.1基因在内皮细胞的表达，使白细胞聚集、黏附，可能导致药源性静脉炎发生；而另一些抗菌药物如头孢呋辛钠及苄星青霉素则没有这种作用，故临床观察到其导致静脉炎的几率明显小于前者[4]。

有报道称某些天然药物成分也可以引起静脉炎，目前较为典型的是注射用七叶皂苷钠引起的静脉炎。有人从细胞水平对七叶皂苷钠致静脉炎的机制进行了研究，发现其可以抑制人脐静脉内皮细胞株的细胞增殖而对其造成损伤[5]。

1.1.2 药物的pH。正常人体血浆的pH在7.4左右，在此范围以外的输液便可能造成血管内皮细胞的损伤。而在一般情况下注射液的pH为4～9，当超出该范围时极有可能会引起静脉炎，且pH越低，静脉炎表现往往就越严重[6]。

1.1.3 药物的渗透压。高渗性药物具有一定的静脉刺激作用，当快速注射时往往会引起静脉炎。有报道认为，其机制为高渗溶液渗透压高，使细胞内的水分向胞外移动，导致血管内皮细胞脱水，进而引起细胞萎缩、受损。临床上容易引起静脉炎的高渗性药物包括甘露醇、复方氨基酸、脂肪乳、右旋糖酐等[7]。有动物实验研究显示高渗透浓度较中、低渗透浓度的肠外营养剂更容易引起周围静脉血管的损伤，说明静脉炎的发生率可能随着渗透压增加而增加[8]。

1.1.4 不溶性微粒。有人认为，静脉炎的发生与药液中不溶性微粒的多少密切相关[9]。其机制为不溶性微粒随药液进入血管，通过刺激血管内壁，引起静脉血管光滑度改变，导致血小板黏附，从而引起静脉炎[1]。

1.1.5 药物的温度。甘露醇等在低温时易析出结晶，沉积于血管内，造成炎症反应；而药物温度较高时，可引起血流速度加快，药物与血管接触时间缩短，则不容易引起静脉炎[10]。

1.1.6 药物的溶剂。氯化钾对静脉血管本来存在一定刺激作用，有研究发现用生理盐水作为溶剂可以减轻这种刺激，而使用葡萄糖注射液则可能加重刺激。这主要是因为生理盐水中含有的钠离子可进入细胞并激活钠泵，使神经元瞬间超级化，抑制了痛觉兴奋的产生；而葡萄糖溶液中没有钠离子，不仅不能阻止钾离子对血管的刺激，还可能因为其pH偏酸性，而加重对血管的刺激作用[11]。

1.2 静脉炎的防治

1.2.1 一般方法。用药前严格保证配液及输液穿刺时的无菌操作；输液时尽量保持输注肢体的活动，促进血液循环，以减少药物对局部血管刺激的时间；提高自身机体的免疫力，以加快静脉血管受损后的修复能力；改进穿刺技术，尽量减少对穿刺血管的机械性刺激，以及正确选择穿刺静脉等方法均可以有效预防静脉炎的发生[12]。发生静脉炎后，首先应停止用药，防止药物继续对血管造成刺激，然后于拔针后压迫针眼处2～3 min，并抬高患肢，促进静脉血液流动，以尽快稀释药物，减少药物对局部血管的刺激[3]。

1.2.2 冷热敷防治。冷敷法是利用冷敷使血管收缩，减少药物吸收，促进药物局部灭活，减少渗漏，适用于非血管收缩性等多种药物渗漏引起的静脉炎[13-14]。热敷法则适用于血管收缩性药物、阳离子溶液及高渗性药物渗漏引起的静脉炎，可改善血液循环，加快静脉回流，促进药物随血液运动，减少对局部组织的刺激[15]。另外，有人曾研究过冷热敷法在化疗期间预防长春瑞滨所致静脉炎的效果，结果发现热敷不仅可以明显降低静脉炎的发生率，还能减少患者的疼痛程度，缩短疼痛时间，从而减轻患者痛苦，提高患者的用药顺应性[16]。

1.2.3 西药防治。目前最常用的治疗药物包括硫酸镁、山莨菪碱及地塞米松等。其中硫酸镁因价格低、效果好而使用较广泛。硫酸镁不仅具有高渗收敛作用，其中的镁离子还能通过相关机制保护血管内皮细胞，改善局部循环而保护血管的完整性，从而对静脉炎的发生发展具有一定的抑制作用。目前较常用的方法为硫酸镁外敷。有报道称，外敷硫酸镁不仅可以治疗、更可以预防化疗药物引起的静脉炎发生，即用药前20 min于穿刺部位及沿血管走向10～15 cm用50%硫酸镁湿敷，用药时硫酸镁已渗透皮肤并在血管中达一定浓度，进而可以充分发挥调节细胞内外离子平衡、稳定膜电位的作用，从而预防静脉炎发生[17]。随着相关研究的深入，有人发现，静脉注射硫酸镁也可以有效预防某些化疗药物引起的静脉炎[18]。

山莨菪碱可作用于外周血管的乙酰胆碱M受体，不仅可以松弛小血管平滑肌，还可通过多种机制来影响静脉炎的发生，通过外敷山莨菪碱，不仅操作简单、成本低，而且效果显著，对外周静脉可起到有效防护作用[19]。

地塞米松为长效类糖皮质激素。有报道称地塞米松治疗静脉炎的机制为：阻止免疫细胞向炎症部位募集和黏附，减少其对血管壁的破坏，降低静脉血管的通透性；促进小血管收缩，减少静脉炎发生时血管内物质的外渗；通过减少炎症物质的释放抑制静脉炎的发生。目前，临床上已经采用单用地塞米松或与其他药物联用的方法来防治静脉炎，取得了较好的效果[20-23]。

另外，有报道称西咪替丁也可以防治某些药源性静脉炎的发生。Vassilo M等[24]发现在注射长春瑞滨前，先静脉滴注西咪替丁可以有效预防化疗患者静脉炎的发生。但国内的相关研究还主要停留在试验阶段[25-26]，其临床研究相对较少，大规模临床使用尚缺乏更有利的证据。

1.2.4 中药防治。目前，天然药物中报道较多能用于药源性静脉炎防治的有马铃薯、海带和芦荟。这些药物不仅便宜易得，且有良好的治疗效果，在临床上受到了越来越多的重视。

马铃薯治疗静脉炎是因其含淀粉而具有高渗作用，有消肿止痛之功效；其含有胆甾烷衍生物茄碱及龙葵碱，可兴奋血管平滑肌和加速血液流动；另外，马铃薯含有较多的维生素和营养物质可以加快损伤细胞修复，促进受创组织愈合[27]。

中医认为，海带性寒，味咸，具有软坚散结、清热解毒、消肿止痛、利水等作用，临床上已经有人用于治疗药源性静脉炎，取得了一定效果[28-29]。

关于芦荟的作用，现代医学研究证明：其含有多种人体必需的氨基酸及丰富的活性酶，可以有效改善机体的免疫功能、消除有毒自由基；其中的大黄素、乌鲁新、异柠檬酸等成分具有抗炎、杀菌、促受损组织再生修复、加快血液循环、软化血管及镇痛等作用[30]，临床上可以有效防治药源性静脉炎。

上述3种天然药物便宜易得、效果明确、安全性好，目前在临床应用较广。另据报道，某些中成药也可用于药源性静脉炎的治疗[31]。

2 药物渗漏

2.1 药物渗漏的原因

临床上引起渗漏的原因主要包括药物、血管及临床护理操作的因素。

2.1.1 药物因素。与静脉炎相似，药源性渗漏发生的主要影响因素为药物浓度和药物本身的理化性质，包括药物pH、渗透压、药物对细胞代谢的影响等[32]。目前造成药源性静脉渗漏性损伤的常见药物有血管收缩药、高渗性阳离子溶液、化疗药物及碱性药物等[33]。

2.1.2 血管因素。目前认为，静脉通透性增大及静脉痉挛或狭窄也与静脉药物渗漏密切相关。

老年、高血压或精神过度紧张的患者，均较容易因静脉痉挛或狭窄引起药物渗漏。这是由于血管受到刺激诱发痉挛或狭窄后，引起血液回流不畅和静脉压升高所致[33]。儿童患者因为血管细、好动、顺应性差，也容易发生药物渗漏[34]。

某些药物可以引起静脉通透性增加。有研究显示，表柔比星静脉注射时可能影响血管通透性而造成药物渗漏，其机制可能与药物抑制细胞增殖以及降低某些蛋白表达有关[35]。有人认为某些化疗药液滴注过快时也可以改变静脉血管的通透性，从而引起渗漏[36]。

2.1.3 临床护理操作因素。临床护理操作是引起药物渗漏的重要因素。注射部位不当、同一静脉反复注射及静脉推注药物时操作粗暴等各种护理过程中的操作不当，都可以引起血管受损，进而导致渗漏性损伤的发生[33]。

2.2 药物渗漏的防治

对药物渗漏的处理方法除了有热敷、冷敷、湿敷、中西药防治、封闭等外，还可以利用拮抗药或解毒剂，阻止渗出药物对组织造成更大伤害[33]。在临床使用过程中，应特别注意化疗药物在发生渗漏时采用解毒剂，在渗漏早期采用静脉注入解毒剂可有效减少药物与组织结合。目前常用解毒剂有：氮芥类渗漏时用硫代硫酸钠；长春新碱渗漏时可用碳酸氢钠处理；丝裂毒素渗漏时用二甲亚砜；维生素B6局部注射，可减轻渗漏引起的组织损伤[37]。中西药防治在药物渗漏的治疗中也是相当重要的手段。临床上常选择硫酸镁或具有活血、化瘀、消肿作用的中药[32]。但值得注意的是，对某些药物的使用还存在一定争议。有观点认为，采用封闭手段治疗药物渗漏时慎用激素，因激素类药物在渗漏组织中可抑制成纤维细胞和毛细血管再生，形成慢性溃疡[38]。但是另一些观点却推荐使用激素治疗药物性渗漏[39]。故临床使用上述争议药物时应该特别谨慎。

3 血管栓塞与肉芽肿

3.1 引起血管栓塞与肉芽肿的原因

临床使用的输液中往往含有较多的微粒，这些微粒来自输液生产、运输等各个环节，其种类较为广泛，包括橡皮塞屑、玻璃纤维、细菌及药物微粒等[12]。而这些微粒一旦大量进入人体便可产生如肉芽肿、血管栓塞等严重的机体损害，给患者造成不良后果。

人体中毛细血管的直径只有4～7 μm，故小于该直径的微粒可直接造成血管栓塞，并造成微循环障碍，进而引起各器官功能受损。虽然这个过程有时会很漫长，但是其后果不容小视。因婴幼儿患者血管较细，故对上述情况应该特别注意。另外，微粒引起的肉芽肿脱落后随血运行，也可以引起血管栓塞[40]。

有报道称，不溶性微粒进入血液循环后，在吞噬细胞的作用下，易在肺微循环中产生肉芽肿，在其他因素的参与下，引起肺动脉高压。所以，本身患有肺动脉高压的患者静脉用药应该特别注意上述状况的发生[40-41]。

3.2 血管栓塞与肉芽肿的防治

目前认为，严格控制环境、空气的质量及正确、规范的操作可以有效控制微粒数量，减少静脉用药引起的血管栓塞与肉芽肿的发生[42]。而要达到标准的环境空气质量，并始终保持配液过程中操作规范，最有效的手段之一就是建立医院静脉药物配置中心[43]。静脉药物配置中心的优点在于：配置室洁净度高，操作台的洁净度达百级，可以有效防止环境及空气中的微粒对配置药物造成污染[44]。配置中心对其中所进行的各项操作均有严格的规范制度，从操作人员统一着装、消毒，到空间内环境质量的保证，再到药物配伍、摆药、溶药、粘贴标签等环节，均有严格的标准及相关制度，并通过多种质量控制与管理手段，从而保证配置药物的质量[44-46]。静脉药物配置中心的出现，可以有效做到“将时间还给护士，将护士还给患者”，从而保证临床护理质量[47]。而药师参与配液，主要关注各种药物与溶剂之间的配伍禁忌，并且依据药品的特点提出相应的用药指导，最大限度地保证患者的用药安全。另外，药品配置人员的相对固定，可减少操作中出现的误差，提高输液的安全性，减少不良事件的发生。更重要的是，医院静脉药物配置中心的出现还能加强药学人员与医师、护士的联系，使之作为一个和谐的医疗团队更好地为患者服务[48]。

4 结语

综上所述，静脉给药引起的不良事件主要有静脉炎、药源性静脉渗漏、血管栓塞及肉芽肿等。笔者归纳了上述不良事件的发生因素及防治手段，提醒医务人员特别注意预防这些不良事件的发生，并采用正确的方法来进行处理。另外，医务人员应该继续对静脉给药引起的不良事件进行深入研究，不断地总结经验教训，以期发现更加安全有效的防治方法。

[1]陈红琢，刘薇群，屠庆.非化疗药物致输液性静脉炎机制的研究现状[J].中华护理杂志，2011，46（6）：627.

[2]张芹.化疗药物对血管组织损伤的影响因素预防及其护理[J].职业与健康，2003，19（8）：157.

[3]甘庚兰.药物性静脉炎的护理进展[J].护理实践与研究，2011，8（16）：105.

[4]Lanbeck P，Odenholt I，Biesbeck K.Dicloxacillin and erythromycin at high concentrations increase ICAM-1 expression by endothelial cells：a possible factor in the pathogenesis of infusion phlebitis[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2004，53（2）：174.

[5]慧芬，徐戎，谢莺，等.七叶皂苷钠致静脉损伤作用细胞水平机制研究[J].医药导报，2008，27（8）：908.

[6]刘实，张颖，董少华，等.输液低pH值引发输液性静脉炎研究进展[J].中国医疗前沿，2009，4（22）：13.

[7]王建化.输液所致静脉炎的药物原因分析[J].中国现代应用药学杂志，2008，25（8）：766.

[8]彭南海，徐丹丹，高勇，等.肠外营养液渗透浓度对静脉炎发生的实验研究[J].肠外与肠内营养，2012，19（5）：284.

[9]王燕.输液中不溶性微粒和异物及其预防措施[J].黑龙江医药，2009，22（4）：542.

[10]王振华，谭晓俊，刘赢.不同温度的甘露醇对静脉刺激性的临床观察[J].中华全科医学，2011，9（10）：1643.

[11]王进菊，苗瑞华.不同氯化钾溶液对血管刺激性的影响[J].河南外科学杂志，2009，15（3）：113.

[12]张英.静脉输液常见并发症及防范[J].检验医学与临床，2008，5（2）：117.

[13]赖利，李俊英.化疗性静脉炎的护理进展[J].护理学杂志：综合版，2002，17（1）：78.

[14]陆玉全.静脉炎的预防性护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（5）：62.

[15]关桂华.静脉给药并发静脉炎的原因及防治进展[J].广西医学，2002，24（11）：1809.

[16]王琼.冷敷与热敷对长春瑞滨所致静脉炎的疗效对比[J].山东医药，2009，49（9）：78.

[17]朱萍.硫酸镁湿敷防治化疗性静脉炎的时机探讨[J].护理学杂志，2009，24（5）：57.

[18]付春华，于莹，王芳英，等.静脉输入硫酸镁预防诺维苯所致静脉炎的研究[J].中华护理杂志，2002，37（11）：816.

[19]李桃云，徐小琳.山莨菪碱局部湿敷预防肠外营养液对外周静脉的损伤[J].护理学杂志，2008，23（12）：51.

[20]邹国荣，谢方云，吴少雄，等.地塞米松预防紫杉特尔化学性静脉炎的效果[J].中山大学学报，2006，27（3S）：227.

[21]徐云云，徐晓春.硫酸镁溶液加地塞米松湿敷预防可达龙致静脉炎的疗效观察[J].实用医学杂志，2011，27（20）：3820.

[22]李红.利多卡因联合地塞米松低温湿敷用于阿奇霉素所致疼痛及静脉炎效果观察[J].现代中西医结合杂志，2011，20（26）：3347.

[23]陈建芳.小剂量地塞米松对长春瑞滨所致静脉炎的疗效观察[J].上海护理，2005，5（5）：48.

[24]Vassilo M，Koumakis G，Barbounis V.Prevention of vinorelbine phlebitis with cimetidine：a two step design study[J].Support Care Cancer，2001，9（2）：108.

[25]马丽娟，王卓，胡晋红.西咪替丁对长春瑞滨所致输液性静脉炎的防治作用[J].药学服务与研究，2009，9（5）：340.

[26]马丽娟.长春瑞滨致小鼠输液性静脉炎模型建立及药物干预研究[D].上海：第二军医大学，2009：19.

[27]孙亚妹.马铃薯切片外敷治疗静脉输液外渗的临床观察[J].中华现代护理学杂志，2009，6（19）：1770.

[28]雍春玲.海带外敷治疗静脉炎25例临床观察[J].齐鲁护理杂志，2010，16（7）：20.

[29]许亚招.海带湿敷治疗静脉炎的临床观察[J].中国保健营养，2010，19（12）：73.

[30]董燕莉.新鲜芦荟外敷防治化疗性静脉炎的效果观察[J].现代中西医结合杂志，2008，17（18）：2839.

[31]胡献国.皮外科病证的中成药治疗[J].中国实用乡村医生杂志，2009，16（12）：15.

[32]任艳萍.减少静脉给药所致渗漏性损伤的防治体会[J].卫生职业教育，2009，27（6）：145.

[33]石绍荣.静脉给药所致渗漏性损伤的护理分析[J].中国医药指南，2009，7（11）：267.

[34]茹玲，韩卫红，杨海星.小儿静脉注射强刺激性药物渗漏的防治[J].实用护理杂志，2001，17（11）：35.

[35]张京伟，李明梅，丁琼，等.表阿霉素诱导血管通透性改变的机制[J].微循环学杂志，2012，22（3）：14.

[36]张福荣.静脉输注化疗药物渗漏原因及预防[J].当代护士，2007（6）：83.