46 例TURP 术后下尿路症状的临床分析和对策

彭 玲

良性前列腺增生(BPH)是50 岁以上中老年男性膀胱出口梗阻的常见原因，随着腔镜技术的发展，BPH 患者的治疗已由传统开放性手术被前列腺电切技术所替代。国外经尿道前列腺电切术(TURP)已成为治疗前列腺增生(BPH)的“金标准”［1，2］，但在TURP 术后有部分患者出现短时或持续的下尿路症状。我院自2011 年5 月至今行经尿道前列腺电切术145 例，其中术后表现有下尿路症状46 例，现报告如下，并分析其原因及处理对策。

1.临床资料

本组患者46 例，年龄58～82 岁，平均年龄67.5 岁。其中TURP 术后发生继发性血尿者8 例，尿频、尿急、尿痛者24例，尿失禁者8 例，排尿困难者6 例。本组病例除1 例置镜电凝止血，4 例重新置镜冲洗，1 例再次置镜行TURP 治疗外，其余均经保守治疗症状减轻或消失。

2.讨论

TURP 术后发生下尿路症状比较常见，其原因诸多，但主要表现在下列几个方面。

2.1 继发性血尿 TURP 术后1～4 周部分患者表现出明显的肉眼血尿，甚至为鲜红血尿，此时由于电切处创面感染，结痂脱落是因患者不注意保持大便通畅，饮酒，进食刺激性食物，久坐久站，阴茎勃起使尿道拉伸以及剧烈咳嗽等情况引起，一般经抗炎止血，保持大便通畅，或再次置入导尿管引流冲洗等多能治愈。若出血量大，经积极处理效果不佳应考虑手术重新置镜电凝止血后置导尿管牵引冲洗。本组7 例经保守治疗后血尿消失，痊愈出院。1 例经重新置镜电凝止血后给予气囊导尿管牵引并冲洗而治愈。

2.2 尿频、尿急、尿痛 多数BPH 患者在TURP 术后均可出现尿频、尿急、尿痛，也是TURP 术后最常见的下尿路症状。主要由于TURP 术后电切创面未愈，局部感染，脱落组织刺激等原因，引起尿频、尿急及排尿起初和终末痉挛性疼痛。一般随着时间推移，局部创面愈合，炎症消退而逐步缓解或消失。治疗上嘱患者多饮水，淡化尿液。必要时做尿培养+药敏，以选择有效的抗生素治疗，同时行温水坐裕以促进局部血液循环和炎症消退。本组24 例患者均保守治疗后症状消失。

2.3 尿失禁 TURP 术后有些患者可表现为尿失禁，多与前列腺电切处炎性水肿、或膀胱痉挛以及残留腺体活瓣梗阻有关。还有表现术后短期内出现站立、活动、咳嗽等腹内压增高的情况下出现不自主遗尿现象，即压力性尿失禁表现。主要由于切除前列腺后，前列腺尿道部失去支撑作用，膀胱出口前移至外括约肌处所致。还可能是由于增生的前列腺长期压迫外括约肌，使外括约肌张力减退。另外，下尿路梗阻时，逼尿肌的代偿性肥厚，前列腺切除后梗阻解除而逼尿肌肌力暂时性相对亢进。应积极给予抗炎治疗，或给予钙离子阻滞剂及抗胆碱药物，以降低膀胱的兴奋性，减轻平滑肌痉挛。同时鼓励患者多做缩肛动作，增强括约肌的功能。若为腺体残留或活瓣梗阻者应重新置镜电切。随着电切处创面组织愈合多能自愈，长时间不愈，应注意外括约肌损伤和神经源性膀胱存在的可能。

2.4 排尿后滴沥不尽 有些术后患者虽然排尿通畅也无尿失禁现象，但自觉排尿后有滴沥不尽之感。一方面由于长期膀胱出口梗阻(BOO)造成不稳定膀胱，逼尿肌功能减退，膀胱顺应性降低，而梗阻解除后逼尿肌功能未能完全恢复。另一方面局部感染炎症刺激等因素也可引起上述症状，处理上嘱患者定时排尿，排尿时按压下腹部刺激膀胱收缩以利排尿，或给予抗炎、针灸治疗。必要时作尿流动力学检查，了解膀胱功能情况，多数患者通过保守治疗，症状缓解或消失。

2.5 排尿困难 可发生于TURP 拔出尿管后，也可发生在TURP 术后恢复期或较晚的时间，前者可能出现的原因:①尿道和手术局部组织水肿而使拔管后患者无法排尿，必要时更换较细尿管，用庆大霉素+生理盐水冲洗尿道和膀胱，待炎症水肿消退后，症状逐步缓解或消失。②凝血块堵塞，应于拔管前用注射器抽取生理盐水加压冲洗膀胱，冲出可能积存的小血凝块。同时拔管前应夹管，在膀胱充盈时拔管，有助于患者建立自行排尿的信心。若血凝块较大较多，则必需考虑重新置镜冲洗。本组4 例经重新置镜冲洗后，症状消失。③电切处存在活瓣，尤其对于初学者，电切时组织未能切离或膀胱颈增生的后唇腺体残留过多而人为造成尿道“瓣膜”的形成。或者前列腺尖部处理不当，由于此处离外括约肌较近，手术时此处残留腺体过多，从而致术后排尿困难，处理则需重新置镜电切。本组1 例由于前列腺尖部处理不当，腺体残留过多，经再次置镜行TURP 治疗后痊愈。发生在TURP 术后恢复期或较晚时间的排尿困难多为尿道狭窄，其狭窄部位主要发生于尿道膜部及尿道外口，由于术前尿路感染、留置尿管时间较长、镜鞘过大、尿管过粗使尿道过度扩张而损伤。电切处创面感染瘢痕形成及术后用纱布在尿管周围打单结上推于龟头牵引等，均可致术后尿道狭窄。因此，术前应积极治疗原尿路感染，必要时行膀胱造瘘，避免术前或术后留置尿管时间过长。手术操作轻柔，选择合适的镜鞘、尿管及改变牵引方式等。同时嘱患者多饮水，加强抗炎治疗，均有助予防止术后尿道狭窄的发生［3，4］。

1 吴在德，吴肇汉.主编.外科学［M］.第六版.北京:人民卫生出版社，2003:696-697.

2 顾方六主编.现代前列腺病学［M］.北京:人民军医出版社，2002.

3 李炎唐主编.泌尿外科手术并发症预防和处理［M］.北京:人民卫生出版社，2004:133-134，258-259.

4 郭应禄主编.泌尿外科内镜诊断治疗学［M］.北京:北京大学医学出版社，2004:85-88.