补中益气汤加减治疗掌跖脓疱病性关节炎1例

李光杰，李威威，刘卫兵

（解放军404 医院，威海264200）

掌跖脓疱病性关节炎是一种同时累及皮肤与骨关节的慢性疾病。本文应用补中益气汤加减治疗1 例掌跖脓疱病性关节炎患者取得良好疗效，现介绍如下。

1 临床资料

患者，女，58 岁，因“前胸、肩部疼痛20 余年，双手、足脓疱10 年，加重10 个月”，于2012 年12 月20 日来我院就诊。自诉20 多年前与家人吵架后出现前胸、肩部疼痛不适，未予治疗，疼痛逐渐加重，伴局部红肿，无发热、畏寒、恶心、呕吐等不适，且渐出现活动受限，不能提重物，此后反复发作，约10年前，疼痛发作时伴有双手掌、足趾散在粟粒大小脓疱出现，于当地医院诊断为“掌跖脓疱病”，予口服及外用药物（具体不详）治疗，效果尚可，但易复发。2012 年2 月无明显诱因胸肩部疼痛加重，双手掌及足趾处再次出现脓疱。3 月就诊于北京301 医院，诊断为“掌跖脓疱病性关节炎”，予注射“类克”治疗，症状明显好转，但治疗期间反复出现药物疹而停药。近1 个月掌跖部皮损较前加重，且躯干出现散在片状红斑，瘙痒剧烈。

体格检查：掌跖可见花生粒至板栗大小红斑，其上散在米粒大小脓疱，伴角化及脱皮，对称分布，无破溃及渗出；双侧胸锁关节处隆起，双肩关节及胸骨多发压痛，余关节未见明显异常。CT 示：胸锁关节面不规则破坏，关节面边缘骨质增生硬化，第一、第二肋软骨硬化。实验室检查：血沉（76 mm/1 h）；C-反应蛋白（22 mg/L）；类风湿因子阴性。血尿常规、肝功、肾功、血脂、血糖等未见明显异常。面色萎黄，体倦乏力，食少，食后腹胀，舌淡，苔薄黄，脉左沉弦，右浮滑而数，但沉取无力，二便尚可。

西医诊断：掌跖脓疱病性关节炎。中医诊断：瘑疮。辨证：脾胃气虚，湿热阻滞。治法：补中益气，清利湿热。方药：补中益气汤加减。药用：黄芪25 g、人参15 g、砂仁12 g、炙甘草10 g、当归10 g、陈皮15 g、茯苓15 g、柴胡12 g、姜半夏15 g、龙胆草10 g、黄芩15 g、栀子12 g、防风15 g、桃仁10 g、泽泻10 g、大枣10 g、生姜5 g 水煎服。外用松馏油霜及复方地塞米松霜，2 次/d。二诊：上方用5 剂后无新生脓疱，瘙痒明显好转，胸肩部疼痛略有减轻，腹胀症状消失。上方去龙胆草继续口服及外用药膏。三诊：上方服用7 剂后瘙痒及皮损基本消失，胸肩部疼痛明显减轻。上方去黄芩、栀子后继续口服15 剂。停用外用药膏，胸肩部偶有疼痛，且疼痛较轻。随访1 年，未见复发。

2 讨论

掌跖脓疱病伴关节病变由日本学者Sonozaki等[1]于1981 年首次报告，并将其命名为脓疱性关节骨炎（Pustulotic arthro-osteitis，PAO），后来许多学者接受掌跖脓疱病性关节炎这一命名，迄今为止国外共报告近200 例，国内共报告8 例[2-3]。

蔡瑞康教授认为湿、热、毒三邪合犯，是掌跖脓疱病发生的主要机制[4]。多因禀赋不足，脾气不振，复感暑热火毒，外客肌肤，与内湿相会，湿热相搏，化为毒火。王禾等[5]认为脾主四肢，脾湿内蕴，复感风热毒邪，内外搏结，毒热外发于四肢末端。血热外发则为红斑，热毒炽盛则化腐成脓。

笔者在临床观察发现本病发生多与中气亏虚，湿热蕴结有关。所谓“邪之所凑，其气必虚”，脾主四肢，中气亏虚，易感湿邪客于掌跖肌腠，郁久化热则成红斑、脓疱。如薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪。”中气在二土之交，火盛则土燥，水盛则土湿，故治疗首在中气，补益脾胃使中气轮转则水湿之邪自去。

本例患者伴有胸肩部疼痛，肩胛属小肠经，胸胁属胆经。此为思虑伤心，心火下移小肠，故痛从背胛起，及虑不能决，又归之于胆，木郁风动，火郁热发，故痛至胸胁而止。肝木升于脾土，胆木降于胃土，肝脾左旋，胆胃右转，土气回运而木气条达，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。今郁怒而肝胆克脾胃，胃气不降，脾气不升，土气不运，日久脾胃亏虚，水谷消迟，脾肺之气，郁而不宣，淫生湿邪，故面色萎黄，神疲倦怠，食少腹胀。

方中黄芪入肺胃而益卫气，善达皮腠，专通肌表；人参气质淳厚而补中气；柴胡、黄芩清少阳之相火，以泻痞郁之热；龙胆草清肝退热，凉胆泻火；栀子清热利湿，凉血解毒；陈皮行滞气而泻郁满，善开胸膈，最扫痰涎；砂仁和中调气行郁；茯苓利水燥土，泻饮消痰；泽泻利水渗湿以取其下达之速；半夏降浊阴，清涤痰湿；防风辛燥发扬，最泻湿土而达木郁；当归养血滋肝，清风润木；桃仁辛苦滑利，通经行血；炙甘草甘温培土而补虚；生姜助半夏和胃，大枣助参、草益气，上述诸药合用，可使脾胃健运，清利湿热，和胃降逆，祛风止痒则诸症可除。笔者认为本病虽然以掌跖部的红斑、脓疱、脱屑及瘙痒等热症为主，但其根本还是中气亏虚，所谓胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，百病丛生，所以治疗本病不可一概清热凉血祛风，其固护脾胃为关键。

[1] Sonozaki H, Kawashima M, Hongo O, et al. Incidence of arthroosteitis in patients with pustulosis palmaris et plantaris [J]. Ann Rheum Dis,1981,40:554-557.

[2] 杨蓉娅,唐玉,王文岭,等.掌跖脓疱病伴骨关节损害2 例[J].临床皮肤科杂志,2001,30（1）:49.

[3] 张江林,黄烽.掌跖脓疱病性关节炎影像学表现[J].中国医学影像技术,2005,21（9）:1427-1429.

[4] 史飞,赵庆利,王毅侠,等.蔡瑞康教授治疗掌跖脓疱病经验[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2004,（4）:196.

[5] 王禾, 王萍, 陈凯. 辨证治疗掌跖脓疱病18 例[J]. 北京中医,2004,（4）:223.