PICC导管置入困难的原因及对策的研究进展

2014-08-15许兴芳

科技视界 2014年5期

许兴芳程勇

(1.山东英才学院，山东济南250000；2.山东省血液中心，山东济南250000)

目前,化疗在癌症治疗中起着重要作用。化疗在提高肿瘤的治愈率、延长生存期、改善病人的生活质量等方面发挥着重要作用[1]。化疗药物对血管的损伤破坏是常见的，而且化疗周期长，传统输液方法可使血管变细、变硬、弹性下降而致穿刺困难；加之化疗药物外渗，导致局部组织变性坏死时有发生，静脉炎发生率高达60%-78%[2]，这些都是困扰和影响肿瘤化疗专业发展的一个重要问题。为此国外20世纪90年代初即已应用，20世纪90年代后期我国也逐渐应用由外周静脉置入中心静脉插管(PICC)，其导管顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉，临床广泛用于中期至长期(5天至1年)需要静液的病人。与传统的静脉给药和锁骨下深静脉置管术相比，外周中心静脉导管因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而在临床上得到了广泛的应用，并取得了显著效果[3]。但是，PICC穿刺需要一定的操作水平与技术，并且有很多因素会影响穿刺成功，因此，并不是每次置管都很顺利，本文就PICC置入困难及对策综述如下。

1 PICC置入困难的常见原因

1.1 患者方面的因素

1.1.1 心理因素

患者对穿刺、置管存在恐惧心理，不能积极配合,怕穿刺时疼痛或对护理人员的穿刺技术缺乏信心，以致在操作过程中不合作，造成置管失败[4]。患者紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩或痉挛，导致送导管不顺畅或送导管困难。张彦等指出，置管中经常会发生送管困难，原因大多与病人紧张、肌肉收缩、穿刺刺激引起血管收缩痉挛有关[5]。

1.1.2 患者血管条件差

有些患者，特别是女性，体形肥胖，肘部血管条件差，血管走向变异，血管细短，易造成穿刺失败；有的患者由于多次静脉输入刺激性药物引起血管变硬变细，部分甚至闭塞，使PICC导管置入和穿刺困难。有的由于体液不足出现血管塌陷于瘪，导致送管不畅。老年患者，由于机体老化，其静脉血管壁增厚、变硬、管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加，皮肤组织松弛，血管不宜固定以及回血缓慢等因素有关[6]。有的血管先天性畸形，或者以往血栓形成病史、曾经穿刺置管至血管损伤及瘢痕形成、肿瘤压迫该处血管等均可影响导管正常置入[7]。

1.1.3 体位

PICC置管传统采用平卧位，其特点主要体现在置管中减少局部出血，但遇到血管条件差、瓣膜多，血管痉挛、畸形、迂曲等情况下，常会出现送管困难，导致置管失败[8]。

1.1.4 其他

在李荣[9]等人的研究中，1例患者穿刺进针时顺利，在置管10-15cm时，出现导管送入困难，用生理盐水冲管后无效，最后发现病人衣袖过紧，经剪开衣袖后，导管顺利置入所需长度。

1.2 操作者方面的因素

1.2.1 心理因素

PICC置管过程中，穿刺成功是送管顺利的先决条件，如护士在操作过程中对静脉缺乏信心，心情紧张，可导致穿刺失败，送管不成功。操作者的心理状态不仅感染病人，更影响穿刺的成功率。如心情舒畅时往往能“一次成功”，而紧张惧怕、情绪不稳定时即使很容易穿刺的也要两三次才能成功[8]。

1.2.2 技术不过关

对病人评估不全面，造成穿刺失败和误人颈静脉；穿刺部位渗血、血肿等均与护士掌握PICC置管知识不足有关[10]。尤其是初次操作者，由于不能正确掌握进针方向、深浅度以及进针多少，易造成失败。最常见的原因是穿刺见到回血后急于退鞘，结果针芯进入了血管而鞘留在血管外，造成穿刺失败。其次是穿刺见到回血后，掌握不住进针方向而穿透血管壁，退鞘时将鞘退到了血管外[11]。

1.2.3 血管选择失误

有些患者的头静脉直且较明显，初操作者就认为穿刺成功率高，首选头静脉，结果导致置入失败。张静提出，因为解剖学位置特殊，应尽量避免在头静脉穿刺。头静脉进入无名静脉时角度较小，且高低不平，导管易造成反折，增加置管难度，因此排列第三[12]。

2 PICC置入困难的对策

2.1 做好患者的心理护理

护理人员在操作前必须认真评估病人的心理反应，说明置管的方法、必要性及好处，教会病人术中如何配合，以消除或减轻病人的紧张情绪，取得合作。拟定健康教育计划，对需置管患者提前一天向患者及家属做好解释工作，依适应证详细介绍PICC的优点、配合方法及可能发生的并发症，取得信任。对置管顾虑重经心理护理无效或心理有偏激的患者，最好不列为置管对象，以免置管失败或发生其他意外时引发护理纠纷[13]。对于紧张引起血管痉挛的患者，经心理护理、热敷、按摩穿刺点上方肢体均无效时，遂将送入的导管缓慢抽出，抽取5mg地塞米松加入生理盐水20mL，通过导入针推入静脉后重新送管，送管通畅，无阻力，置管成功[14]。

2.2 操作者要保持良好的心理素质

操作者要有良好的工作态度和工作作风，耐心回答病人提出的问题，操作沉着、稳定。美国静脉输液护理学会(INS)严格限定了插管资格，必须由经过培训和有执照医生和护士操作，插管资格必须符合国家和州法律[15]。我国目前PICC开展尚不广泛，往往是由年资高，临床经验丰富的受过专门训练的护士或护士长来完成。

2.3 选择合适的血管

注意所选血管的弹性及显露性，并保证一次性穿刺成功。首选贵要静脉，其次肘正中静脉，再次头静脉。尤其是初次操作者，在选择血管时，要选择粗直的血管，进针后不要走皮过多，直刺血管。罗奕[16]报道，贵要静脉穿刺一次性成功率92.3%，而头静脉为57.1%，且头静脉留置时间短。乳腺癌术后病人避免患侧臂的静脉[17]。对于无法经过肘部静脉置管的患者，可选颈外静脉、腋下静脉及下肢的股静脉、大隐静脉，但是下肢静脉血栓发生率比上肢静脉高3倍，故选择血管时尽量避免应用下肢静脉穿刺[18]。

2.4 认真选择穿刺点

操作前认真观察血管的走向，尽量从远端开始穿刺，以免一次失败没有其他选择，最佳穿刺点在肘下二横指处[19]。穿刺点过低则血管相对较细，易引起血液回流障碍和机械性静脉炎；穿刺点过高可能损伤神经及淋巴回流系统。禁在肘关节部位穿刺，因为并发症多如导管易折断、穿刺点易感染等[20]。

2.5 病人的体位

平卧于床，穿刺侧上肢外展90°，可减少血管的弯曲，头偏向穿刺侧，下颌向下紧贴肩膀，防止导管误人颈内静脉；有严重呼吸困难不能平卧的病人，可取半卧位穿刺置管，穿刺侧手臂与躯干垂直；新生儿穿刺侧上肢与躯干成45°[21]。王莉莉[22]等采用先平卧，当导管置人至肩关节时改坐位的方法，继续将导管置入到预测长度，经X线拍片证实导管人上腔静脉，成功率达100%。该体位克服了由于患者的血管痉挛、弯曲、畸形、瓣膜多等导致的失败。郭丽娟[23]等为患者采取上身直立体位，手臂外展90°，头偏向穿刺侧肩部，同时用10-20mL生理盐水缓慢注射，借助重力的作用可有效避免将导管置入至颈内静脉。

2.6 掌握穿刺方法与技巧

导管置入静脉前，应选择好穿刺静脉行导入针穿刺，然后通过导人针的外套管再将导管置人到预测的血管位置。传统的导人针穿刺多选择盲穿,张秀华[24]等对盲穿失败及外周静脉条件极差的患者，借助无菌B超探头扫描定位，在B超的引导下行肘部贵要静脉穿刺13例，成功l2例，1例因极度消瘦、皮肤松驰、血管充盈不够而失败。送管时，指导患者放松技巧，多与患者交谈，分散注意力，避免情绪过度紧张，引起血管收缩，影响送管；当导管送达锁骨下静脉时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌贴近胸锁关节，以避免导管误入颈内静脉；当导管送至锁骨下静脉出现送管困难时可嘱患者上臂抬高＞90°，以加大锁骨下静脉与无名静脉角度。或嘱患者深呼吸配合送管，通过增加回心血量，使导管随加大血流送入上腔静脉[25]。

［1］宋玲勤，李小宁，王西京.采用普通针、静脉留置针及PICC化疗所致静脉炎的比较[J].现代肿瘤医学，2006，14（6）：774-775.

［2］张小云，翟红岩.去甲长春新碱不同给药方式局部反应的观察及护理[J].中国肿瘤临床与康复，1999，6（1）：76.

［3］Harter C,Ostendorf T,Bach A G，et a1.Peripherally inserted central venous catheters for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Suppot Care in Cancer，2003，11（12）：790-794.

［4］黄石群，胡敏芝，梁艳芳，等.影响PICC置管成功的相关因素分析及对策[J].中国现代医药杂志，2007，9（1）：87-88.

［5］张彦，刘兵.40例外周中心静脉置管术的临床应用与护理[J].护理研究，2005，19（5B）：907.

［6］葛兆霞.老年患者使用PICC导管存在的问题及护理对策[J].中国实用护理杂志，2006，22（2C）：41.

［7］黎小霞，张伟玲，周雪梅.PICC置管送入困难原因分析与护理对策[J].海南医学，2010，21（9）：134-135.

［8］赵丽华.PICC置管困难的原因分析及护理对策[J].家庭护士，2007，5（11）：34-36.

［9］李荣，梁郁香，柴慧.PICC置管中出现的问题及应对措施[J].农垦医学，2007，29（6）：435-436.

［10］梁靖，刘宇.护士对外周中心静脉导管知识掌握情况的调查研究[J].护理管理杂志，2004，4（8）：8-l0.

［11］周日莲，胡蜂霞，杨健美.PICC导管置入困难原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志，2007，13（11）：109-110.

［12］张静.PICC在内科重症监护室的应用及观察[J].护士进修杂志，2002，17（10）：785-786.

［13］陈萍，蒋莉，兰大华.健康教育在PICC围置管期中的应用[J].中华现代临床护理学杂志，2008，3（4）：347-348.

［14］孙建美，张金梅.PICC导管发生送管困难处理[J].护理研究，2009，23（9）：2396.

［15］Ryder M.Peripherally central catheter[J].Nurs Clin North Am，1993，29（4）：931-947.