112例急性跟腱断裂的手术疗效分析

王昌俊，郑 欣，陈一心，李东亚，谢小肖，邱旭升

·论 著·

112例急性跟腱断裂的手术疗效分析

王昌俊，郑 欣，陈一心，李东亚，谢小肖，邱旭升

目的 探讨手术治疗急性跟腱断裂的疗效和并发症。方法 对2009年1月～2012年12月收治的112例急性跟腱断裂患者，采用单纯端端缝合修补89例，腓肠肌筋膜瓣加强修补23例。男性98例，女性14例； 年龄23～48岁，平均37岁。闭合性损伤101例，开放性损伤11例。结果 本组112例，平均随访时间为14.5个月(6～18个月)。根据美国足踝骨科协会(AOFAS)评分标准，平均分为92.2分(74～100分)。其中优63例，良39例，可10例。踝关节活动度患足为(55.2±7.1)°，健足(57.1±5.8)°，两者无显著差异(t=0.101)。采用单纯端端缝合修补患者的AOFAS评分为90.9±10.3,加强修补患者的AOFAS评分为93.6±9.9,两者无显著差异(t=0.389)。踝关节活动范围分别为(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,两者也无显著差异(t=0.764)。切口表浅感染5例，深部感染1例，跟腱再断裂2例。结论 手术治疗急性跟腱断裂疗效可靠、并发症少。

跟腱； 断裂； 手术修补； 并发症

急性跟腱断裂临床较常见，非手术治疗一般采用石膏或功能性支具固定，手术修复可采用单纯端端缝合或筋膜瓣加强修补。非手术治疗再断裂的发生率高，手术治疗虽然能降低再断裂的发生率，但手术的并发症仍居高不下[1]。采用何种最佳方案治疗急性跟腱断裂目前仍存在争议。2009年1月～2012年12月，我们采用手术治疗了154例急性跟腱断裂的患者，现将有完整随访资料的112例患者进行回顾性总结分析。

临床资料

1 一般资料

本组112例，男性98例，女性14例； 年龄23～48岁，平均37岁。闭合性损伤101例，开放性损伤11例。闭合性损伤患者中： 打羽毛球致伤45例，打篮球致伤23例，打乒乓球致伤11例，踢足球致伤9例，高处坠落致伤7例，楼梯踩空致伤4例，跑步致伤 2例。开放性损伤患者中： 刀砍伤6例，玻璃划伤3例，重物砸伤2例。闭合性损伤患者从跟腱断裂至手术修复时间为3～7d，平均为4.5d。所有闭合性损伤患者体格检查均可触及跟腱凹陷，捏小腿三头肌试验(Thompson试验)为阳性，术前MRI检查证实跟腱断裂，X线检查证实无跟骨或踝关节骨折。开放性损伤患者均急诊清创、单纯端端缝合断裂的跟腱。7例术前检查发现血糖高于正常范围，皮下注射胰岛素(或胰岛素泵)控制血糖，术后2周切口拆线后，改为口服药控制血糖。

2 手术方法

沿跟腱内侧1cm作纵行切口，注意保护小隐静脉和腓肠神经。锐性分离出跟腱断端，适当修整撕裂的马尾状断端，采用改良Kessler法用3/0不可吸收涤沦编织线缝合跟腱断端，再用6/0尼龙线沿跟腱方向间断缝合马尾状腱束(图1)。对严重撕裂的跟腱断端, 若修整后缺损>3cm，端端缝合后，翻转腓肠肌的筋膜瓣加强修补(图2)。术后长腿石膏托固定，保持踝关节跖屈15°～20°、屈膝20°～30°。固定期间行足趾主动活动、股四头肌收缩锻炼和直腿抬高锻炼。6周后去除石膏，行踝关节主动屈伸活动锻炼。手术后12周逐步恢复日常生活。

图1 患者男性，48岁，右跟腱断裂。a.跟腱的马尾状撕裂； b.修整撕裂的马尾状断端； c.单纯端端缝合跟腱断端； d.缝合跟腱的腱鞘

图2 患者男性，27岁，左跟腱断裂。a.跟腱的马尾状撕裂； b.由腓肠肌两侧边各翻一条筋膜与跟腱远端缝合(Lindholm法)

3 疗效和并发症评估

踝关节功能评定采用美国足踝骨科协会(AOFAS)的后足评分系统： 90～100为优，80～89为良，70～79为一般，≤69为差。踝关节活动范围为踝关节背屈和跖屈的总和。并发症评估包括切口感染、跟腱再断裂、腓肠神经损伤、深静脉栓塞和跟部溃疡。

4 统计学处理

采用SPSS软件进行数据分析，应用t检验，P<0.05为差异显著。

结 果

1 疗效

本组112例，平均随访时间为14.5个月(6～18个月)。根据AOFAS评分标准，平均分为92.2分(74～100分)。其中优63例，良39例，可10例。踝关节活动度患足为(55.2±7.1)°，健足(57.1±5.8)°，两者无显著差异(t=0.101)。采用单纯端端缝合修补患者的AOFAS评分为90.9±10.3,加强修补患者的AOFAS评分为93.6±9.9,两者无显著差异(t=0.389)。踝关节活动范围分别为(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,两者也无显著差异(t=0.764)。

2 并发症

术后并发症情况： 切口表浅感染5例(4.5%)(图3)，深部感染1例(0.9%)，跟腱再断裂2例(1.8%)。未见腓肠神经损伤、深静脉栓塞和跟部溃疡等并发症。

图3 患者男性，23岁，右跟腱开放性断裂。a.跟腱的开放性断裂，行端端缝合修补； b.手术后切口表浅感染

讨 论

1 手术治疗的疗效和并发症

关于急性跟腱断裂的最佳治疗方案仍在争论之中[2]。我们分析了112例急性跟腱断裂患者： 根据AOFAS评分，手术疗效的优良率为91%； 跟腱再断裂发生率为1.8%(2例)，2例分别在手术后6、8个月打羽毛球时再次断裂； 深部感染发生率为0.9%(1例)，多次清创后行转移皮瓣修复； 切口表浅感染率为4.5%(5例)，其中1例为开放性损伤，经口服抗生素、局部换药后切口愈合良好；未发生腓肠神经损伤、深静脉栓塞和跟部溃疡等并发症。我们的研究表明，手术治疗急性跟腱断裂疗效可靠、并发症低。

急性跟腱断裂，无论是否采取手术治疗，都不得不面临再断裂的风险。文献报道[3-9]，急性跟腱断裂手术治疗后再断裂的发生率为1.7%～10%，保守治疗再断裂的发生率为4.5%～20.8%。Moller等[5]回顾性分析了112例急性跟腱断裂患者，发现手术修复后跟腱再断裂的发生率为1.7%，而非手术治疗后再断裂的发生率为20.8%，两者间有显著差异(P<0.001)。急性跟腱断裂的组织学修复大体可分为内源性和外源性两种形式[10]： 内源性修复主要依赖于跟腱和腱鞘内的炎症细胞和成纤维细胞，外源性修复主要依靠从滑膜中迁徙来的细胞。研究表明： 内源性修复使跟腱断端具有更好的生物力学性能； 而外源性修复会使跟腱断端形成大量瘢痕组织，导致跟腱断端黏连、生物力学性能降低。因此，从理论上推测，手术修复急性跟腱断裂，能有效减小跟腱断端的间隙，促进跟腱的内源性修复，减少跟腱断端的瘢痕组织，降低跟腱再断裂的发生率。尽管如此，仍有不少文献报道[6,9,11]，跟腱再断裂的发生率在手术组和非手术组之间不存在统计学差异。我们推测上述研究结果可能与患者的样本量、医生的手术技巧、术后康复措施等因素有关。在我们的研究中： 所有跟腱的修复手术均由足踝外科的高年资医师完成； 跟腱端端缝合后，被动背屈踝关节，若缝合的马尾状跟腱容易再次撕裂，加用腓肠肌筋膜瓣加强修补。上述因素使我们跟腱再断裂的发生率较低，仅为1.8%(2例)。

切口感染是手术修复跟腱断裂的常见并发症，尤其是深部感染，常常需要多次手术清创、植皮。Wilkins和Bisson[12]对急性跟腱断裂的相关研究结果进行定量综合分析，发现跟腱修复术后深部感染的发生率为2.4%。本组病例中，1例切口深部感染(0.9%)， 5例切口表浅感染(4.5%)。Pajala等[13]报道： 切口深部感染的危险因素包括糖尿病、吸烟、年龄>60岁、服用糖皮质激素、手术等待时间>7d、伤前跟腱疼痛。如果具备上述3个及以上的危险因素，手术后深部感染的风险高达56%。我们的病例中，术前准备充分(戒烟、控制血糖)，患者相对年轻(平均37岁)，术前等待时间短(平均4.5d)。上述因素最大限度地降低了切口感染的发生率。

2 单纯端端缝合和加强修补的选择

Strauss等[2]采用单纯的端端缝合法修补了82例患者，AOFAS平均分为96分，优40足，占74.1%。Garabito等[14]采用腓肠肌筋膜瓣加强修补的方法治疗54例急性跟腱断裂患者，AOFAS平均分为95分，优45足，占83.3 %。我们的研究中，89足采用单纯端端缝合修补，AOFAS平均分为90.9分； 23足采用腓肠肌筋膜瓣加强修补，AOFAS平均分为93.6分。我们的疗效略低于文献报道，可能与术后康复相关。上述文献中，术后均采用功能性支具固定，能早期负重，提高疗效，加快康复，缩短恢复工作的时间。 我们的病例中，所有患者手术后均采用石膏固定，限制了功能康复、降低了疗效。

对于急性跟腱断裂，采用单纯的端端缝合修补还是加强修补还存在争议。Garabito等[14]采用腓肠肌筋膜瓣加强修补的方法治疗了54例急性跟腱断裂患者，随访4.8年，采用AOFAS评分，踝关节功能优良率达98.1%，切口感染率为5.6%。Zell和Santoro[15]采用同样的方法治疗25例，疗效显著。他们认为，加强修补有助于早期活动和负重，能加快康复进程，尽快恢复工作，但手术时间较长，切口感染率高。Nyyssonen 等[16]回顾性地比较了2种术式的疗效和并发症，统计学未发现显著差异。

我们的病例中，89例采用单纯的端端缝合修补，23例采用腓肠肌筋膜瓣加强修补。单纯端端缝合修补患者的AOFAS评分为(90.9±10.3)分,加强修补患者的AOFAS评分为(93.6±9.9)分，两者无显著差异(t=0.389)。踝关节活动范围分别为(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,两者也无显著差异(t=0.764)。2例跟腱再断裂均发生在单纯缝合修补者，1例切口深部感染和1例浅表感染发生在加强修补的患者， 其它4例切口表浅感染发生在单纯缝合修补的患者。

鉴于本研究病例数相对较少，我们无法评定2种修补方式的优劣。对严重撕裂的跟腱断端，若修整后缺损>3cm或者踝关节必须跖屈30°以上才能使断端靠拢，我们一般采用翻转腓肠肌的筋膜瓣加强修补。跟腱断端缝合修补后，被动背屈踝关节，评估缝合端强度，若缝合的马尾状跟腱容易再次撕裂，我们倾向再加强修补。开放性跟腱断裂，断端相对较整齐，为降低切口并发症，我们主张彻底清创后急诊端端缝合修补。

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(本文编辑： 黄小英)

Effect of operation in treating acute Achilles tendon ruptures

WANGChang-jun,ZHENGXin,CHENYi-xin,LIDong-ya,XIEXiao-xiao,QIUXu-sheng

(Department of Orthopaedics,Gulou Hospital Affiliated to Nanjing University,Nanjing 210008,China)

Objective To investigate the efficiency and complications of the operative repair in treating acute Achilles tendon ruptures. Method A total of 112 acute Achilles tendon ruptures patients were admitted into our hospital from Jan.2009 to Dec.2012,including 98 males and 14 females in the 23-48 years range(mean 3 years old).Of 112 cases of acute Achilles tendon ruptures,89 cases were repaired with simple end-to-end suture and 23 cases were repaired and then augmented with gastrocnemius-soleus fascia. The ankle function was evaluated according to the AOFAS criteria. The ankle movement range including plantar flexion and dorsal flexion was measured. Complications including wound infection,re-rupture,sural nerve damage and heel ulcer were studied. Results The follow-up ranged from 6 to 18 months, averaging 14.5 months.The mean score of AOFAS was 92.2(74-100)，and 63 cases were considered excellent,39 good,and 10 fair. The ankle joint activity on the injured side was(55.2±7.1)°and (57.1±5.8)°on the normal side,which had no significant difference. The ankle movement range on the injured side was(54.2±9.3)° and (56.1±7.8)° on the normal side, indicating no significant difference. Superficial wound infection,deep wound infection and re-rupture were detected in 5 cases,1 case and 2 cases, respectively. Conclusion Operation for treating acute Achilles tendon rupture can obtain satisfactory clinical outcomes and less complications.

achilles tendon; rupture; operative repair; complications

1009-4237(2014)02-0123-04

江苏省社会发展基金(BE2011604)； 江苏省六大人才高峰项目(2012-WS-092)； 南京市青年卫生人才第一层次项目

210008 江苏，南京大学医学院附属鼓楼医院骨科

陈一心，E-mail:chenyixin93@126.com

R 683.42; R 687.32

A

2013-07-30；

2013-11-20)