基于扎根理论的基层医疗卫生机构补偿机制及要素探析

2014-08-11汪波，段琪

大连理工大学学报（社会科学版） 2014年2期

汪波，段琪

( 天津大学管理与经济学部，天津 300072 )

2009年，国务院发布的《关于深化医药卫生体制的改革意见》中明确指出，我国深化医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。基层医疗卫生机构是实现基本医疗卫生制度的重要载体，承担着为居民提供免费的公共卫生服务和按成本收费的基本医疗服务双重职责。然而，由于我国基层医疗卫生机构获得的财政投入长期不足，资源配置水平不高，导致以药养医现象十分严重，药品收入通常占总收入的60%以上。在这样的背景下，基层医疗卫生机构实施基本药物零差率销售，由政府公开招标采购，统一配送，取消15%的药品批零差价，切断了基层医疗卫生机构及医务人员同药品的直接利益关系，扭转了基层医疗卫生机构长期以来的运转模式。虽然在一定程度上保障了居民安全、低价用药的利益，但却直接触动了政策执行者的核心利益，导致政策实施的巨大阻力。因此，基层医疗卫生机构补偿机制首先需要解决由药品零差率销售政策带来的资金缺口，保障基层医疗卫生机构的正常运转；其次，重新调整医务人员的工资体系结构，使医务人员的劳动价值与收入平衡；再次，充分发挥政府补偿资金的“杠杆作用”，转变基层医疗卫生机构的运营模式，对医务人员的医疗服务行为进行约束与激励，从而实现激励相容，最终达到以“患者为中心”的基层医疗卫生机构发展新格局。国际经验已经充分表明，基层医疗卫生机构承担的基本医疗卫生服务和预防保健服务功能是降低医疗费用的重要基础[1]，因此必须通过补偿机制的改革，着眼于患者满意，促进基层医疗卫生机构的有效运行和健康发展，保障医务人员的合理待遇，促进基层医疗卫生机构“健康守门人”作用的发挥。

一、基层医疗卫生机构补偿机制现状

在基层医疗卫生机构推行基本药物零差率销售是医药卫生体制改革的开端，而补偿机制是在改革推进过程中面临的最主要、最困难的问题[2]。药品零差率销售的缺口如何补、后续的人事制度如何改革、绩效工资如何推行、村级基层医疗卫生单位如何改革等问题与补偿机制层层递进，环环相扣。不同地区的基层医疗卫生机构补偿做法有所不同，但大致可以按照不同的分类标准，划分为两大类。

1.按照补偿主体划分

补偿主体是指提供补偿资金的组织、机构，包括政府全额补贴模式和多渠道补偿模式两类。其中，政府全额补贴模式是指由政府统筹财力补偿基层医疗卫生机构的经常性收支差额，对由于实行药品零差率销售政策而收入减少的基层医疗卫生机构，将按照15%的药品差价或者参考以往年费的药品销售利润进行全额补偿[3]。虽然这一做法高度体现了基层医疗卫生服务的公益性和政府主导性，但却给财政带来极大的压力，尤其是足额补偿难以保证；而且基层医疗机构为了获得更多的补偿，则可能会出现大处方和过度用药的现象，因此，从长远来看，并不利于基层医疗卫生服务机构的长期发展。多渠道补偿模式是指以财政和医保基金为主，调整医疗服务费、药事补偿以及风险基金和社会捐助等为辅。多渠道补偿模式是2010年国务院办公厅发布的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿的意见》中提出的，有助于减少财政压力，调动基层医疗卫生机构的积极性，但由于尚未明确划分各部门的具体职责，各地做法有较大差异，良莠不齐。

2.按照补偿形式划分

补偿形式是指补偿资金以何种方式将资金拨付给基层医疗卫生机构。国内目前大致有三种做法：一是收支两条线，基层医疗卫生机构的全部收入上缴财政专户，其全部支出纳入政府部门的预算管理，工作人员的待遇、药品“零差率”销售的补偿均有财政予以保证。收支两条线有助于保障基层医疗卫生机构的公益性质，但不利于提高基层医疗卫生机构的积极性，并且财政压力相对较大。另外，由于区级财政的差异，各地的投入标准会有所不同，影响公平性。二是以奖代补模式，即奖补资金按照“突出改革、转变机制、注重实效、鼓励先进”原则分配。这种模式有助于提高基层医疗卫生机构的积极性，但是存在奖补资金不足、拨付滞后的问题，对于保障基层医疗卫生机构的基本发展需要所产生的作用较为局限，不太适合在基本药物制度的初期阶段实施。三是内部购买模式，是指政府向其举办的基层医疗卫生机构购买服务，根据绩效考核结果给予补助。这是目前相对较为合理的补偿模式，能够将预付和后付、共付和自付有机结合起来[4]，调动基层医疗卫生机构积极性，同时尽可能保障基本医疗卫生服务机构获得足额补偿，但也存在着绩效考核标准不合理、绩效考核流于形式等问题。

但是，从各地实践情况来看，多地补偿机制难以落实，暴露的主要问题有以下三点：

第一，基层医疗卫生机构自身存在大量遗留问题。一方面，基层医疗卫生机构资源配置薄弱，长期依靠药品加成收入，实施药品零差率销售政策后带来的补偿缺口过大；另一方面，基层医疗卫生机构普遍存在债务问题，政府的补偿责任难以界定。第二，仍未形成科学、健全的补偿机制。一方面，目前大多数地区的补偿模式仍然参照药品成本15%的标准，不仅难以补足缺口[5]，且本质上降低不了药品收入占总收入的比重，反而是将药品差价的既得利益由医疗机构部分转移到药品流通和生产企业，并没有真正的将利益带给患者[6]；另一方面，缺少合理的激励约束机制，无法调动机构与人员的积极性。第三，政府职责划分不清，导致资金难以落实到位。一方面，上级政府与基层政府之间责任不清，责任下移[7]，导致基层政府“事权大于财权”,只得依靠非合理化手段解决资金不足的问题，造成恶性循环；另一方面，政府部门之间责任不清，例如财政部门与社保部门之间存在博弈，究竟哪个部门该承担更多的补偿责任仍然是争论的焦点。实际上，“以药养医”难以解决的关键在于补偿机制不健全，单纯的取消药品加成并不能解决实际问题[8]。新的补偿机制需要打破原有的管理体制、人事制度、分配体制等，这样才能实现改革的真正意义。

二、基层医疗卫生机构补偿机制要素分析

1.研究方法

关于补偿机制的研究，目前还没有成熟的假设和范式，因此，本研究通过“扎根理论”这一定性研究方法对基层医疗卫生机构补偿机制进行系统化的分析，即从定性资料入手，对原始资料进行系统分析和归纳，逐步归纳和提炼出构建理论的相关概念和范畴，并确定之间的联系[9]。具体过程如下：对文本资料进行开放式编码(open coding)、主轴编码(axial coding)、选择性编码(selective coding)3个步骤构建药品零差率销售补偿机制主要影响因素的理论，并采用持续比较(constant comparison)的方式，对理论架构不断修正，直至理论饱和。

图1 扎根理论研究流程

2.数据来源

本研究通过开放式问卷对与基层医疗卫生机构补偿机制有密切关系的相关政府部门工作人员、基层医疗卫生机构医务人员两类群体进行访谈，从中收集第一手资料，采用质化研究(qualitative research)的方式探索药品零差率销售补偿机制的影响要素。样本数的确定按照理论饱和(theoretical saturation)的原则进行选取，最终共选择了30个访谈对象，其中包括10名政府工作人员和20名医务人员。分别从政府工作人员中随机选出5份访谈记录，从医务人员中随机选出15份访谈记录进行编码分析，利用剩余的10份记录进行理论饱和度检验。

3.范畴提炼

(1)开放式编码

开放式编码是将原始资料进行分解、比较、重新组合的过程，即根据一定的原则，将资料中的记录逐条抽象化，并给予概念化标签。这将获得数量庞大且存在一定交叉的初始概念，因此，需进一步将相关度高的概念“聚拢”，实现概念范畴化。

这一过程共获得了428条原始语句及对应的初始概念，在进行范畴化时剔除了出现频率低于2次的初始概念，经多次整理，共抽象出了33个初始概念，15个范畴，如表1所示。

(2)主轴编码

通过主轴编码，可以发现范畴之间的潜在逻辑联系，获得主范畴及其副范畴。将开放式编码中被分割的资料进行聚类分析，在不同的范畴间建立起关联。本研究共归纳出5个主范畴，分别为补偿机制构成、政府部门职责、基层医疗卫生机构的发展、医疗人员待遇、患者满意度。其中，“补偿机制构成”的对应范畴为供给机制、分配机制、监督机制、激励机制；“政府部门职责”的对应范畴为财政能力、部门职能界定、反馈机制；“基层医疗卫生机构的发展”的对应范畴为明确功能定位、完善管理体制、促进长久发展；“医务人员待遇”的对应范畴为收入水平、发展机会；“患者满意度”的对应范畴为有效治疗、就诊费用、服务体验。

(3)选择性编码

为了进一步系统地处理范畴与范畴之间的关联，通过选择性编码(selective coding)，即从主范畴中挖掘到“核心范畴”(core category)，并系统地与其他范畴联系，以验证其间关系，进而形成“故事线”(story line)，将行为现象和脉络条件予以联结，最终构建成实质理论构架。

(4)理论饱和度检验

研究利用剩余10份访谈记录进行饱和度检验，结果显示，并没有产生新的范畴和关系，证明本研究所建立的理论模型是饱和的。

表1 开放式编码范畴化

注：每句话末尾括号的词语表示对原始语句编码得到的初始概念。

表2 主范畴的典型关系结构

4.模型构建

根据上述分析，结合补偿机制所涉及的变量，本文构建了基层医疗卫生机构补偿机制及涵盖要素的模型，如图2所示。

图2 基层医疗卫生机构补偿机制及要素模型

(1)补偿机制的要素主体

基层医疗卫生机构补偿机制的建立与政府、基层医疗卫生机构自身、医务人员和患者四大主体之间都有着密不可分的联系，换言之，政府以何种方式、何种标准填补基层医疗卫生机构的收支缺口；激励医务人员自觉、自愿地为患者提供有效的服务，控制药品费用；政府如何监管补偿资金的动向；如何能让政策落实到实处，实现患者满意，都是在建立健全基层医疗卫生机构补偿机制过程中应当充分考虑的重点问题。只有平衡四者之间的利益，才能真正发挥补偿机制的作用。

①政府部门。政府部门是政策的制定者，既要考虑补偿政策的合理性，又要充分履行政府职责。首先，在制定补偿政策时需充分考虑实际财政能力，明确上级政府与基层政府的责任，保障资金足额供给。另外，无论哪种补偿方式，都必须首先依赖于政府财政投入，这是保障基层医疗卫生机构公益性的基础。其次，必须明确各部门职责，避免出现责任划分不明，各部门相互推诿的情况。再次，需建立起完善的反馈机制。任何一项政策的推行，在实践过程中都难免遭遇阻力，产生新的问题。如果政府部门对暴露出的实际问题视而不见、避而不谈，不但会引起政策执行者不满，导致政策推行失败，甚至有可能激化社会矛盾。

②基层医疗卫生机构。我国医疗卫生资源配置长期呈“倒三角型”，因此基层医疗卫生机构基础薄弱，服务能力不强，与外国便利的社区卫生服务系统有很大差距。因此，此次医疗卫生体制改革，对于基层医疗卫生机构既是机遇，也是挑战。任何一项改革，都不可避免地会损失原先的部分利益，遭遇一部分阻力，但同时也会在一定程度上获得新的利益[11]。基层医疗卫生机构首先要清晰定位基层医疗卫生机构的公益性发展方向，其次要改革基层医疗卫生机构管理体制，走出“片面市场化”的老路，使基层医疗卫生机构由发育期逐渐过渡到成长期、成熟期，充分发挥基层医疗卫生机构在医疗卫生系统中的“网底”作用。

③医务人员。医务人员是基层医疗卫生机构提供服务的载体[12]。因此，必须使医务人员的收入水平合理、足额、公平，才能保证工作积极性。从调研的实际情况和相关文献、报道来看，基层医疗卫生机构医务人员的工资水平确实亟待提高。由于基层医疗卫生机构待遇低，难以吸引优秀人才加入到基层医生队伍中，这使得基层医生队伍老龄化现象越来越严重。同时，基层医疗卫生机构也很少给基层医生提供教育培训的机会，使医生的医疗技术落后于实际的医疗需求，这也引起了患者的不满意、不信任。

另外，药品零差率政策之后，基层医生的收入降低，养老等问题都悬而未决，在一定程度上造成了人员流失。从调研数据来看，许多工作了几十年的老大夫，在基层医疗卫生机构仍然只是初级职称，缺少相应的晋升机制，对于基层医生队伍的建设十分不利。

④患者。患者是补偿机制优劣的最终检验者，因为患者满意度直接受到医药费用、就医环境、医生技术能力、医护态度等方面的影响，而基层医疗卫生机构的资源配置能否让患者满意，医生能否实现以患者为中心等问题都与补偿机制有直接关系。只有通过补偿机制实现基层医疗卫生机构与患者之间的激励相容，才能吸引患者到基层医疗卫生机构就诊，从根本上促进“大病进医院，小病进社区”的医疗资源配置新格局的实现。

(2)补偿机制构成内容探讨

基层医疗卫生机构补偿机制中包括供给机制、分配机制、监督机制、激励机制，其中，供给机制是基础，重点解决如何筹集足额的补偿资金，只有资金来源稳定、数量充足才能保证后续的资金分配和利用；分配机制是条件，重点解决公平性的问题；监督机制和激励机制是纽带，解决的是政府如何对基层医疗卫生机构和医务人员的行为进行约束与激励，使其行为与政策目标相一致。

①供给机制。供给机制中包含补偿渠道的设计、补偿原则的设定、补偿总额的控制、医疗服务成本的核算等内容。关于补偿渠道，有学者建议“四个一点”方式，即：财政出一点、医保分担一点、药事服务费补一点和医疗服务价格调一点[6]。另外，也可以引入社会资本解决资金筹集的难题[13]，主要包括社会捐赠和社会融资。

②分配机制。分配机制既涉及政府将补偿资金在各基层医疗卫生机构的分配，也包括资金在基层医疗卫生机构的内部分配机制。从上述研究中可以发现，目前内部分配机制存在着一定问题，如补偿分配时实行“大锅饭”；医务人员对补偿机制的认识不清等。

③监督机制。包括对资金流向的控制、对不规范行为的控制等。许多地区的实际情况显示，经费专用的情况落实不到位，如果不能做到专款专用，则不利于发挥监督机制投入转换机制的效用[10]。监督机制的另一个重要方面则是对“以药养医”行为的控制，使患者的利益最大化。

④激励机制。激励机制的主要目的在于促进医务人员的工作积极性，提高基层医疗卫生服务机构的效率。通过激励机制，使基层医疗卫生机构和医务人员按照政府和患者的意愿行动，实现激励相容，主动参与到政策改革中来。

为了更直观说明本文提出的基层医疗卫生机构补偿机制的合理性和普适性，以天津市塘沽区的“内部购买方式”为例，对机制的内部关系进行阐释：

在供给机制方面，具体可以划分为三个部分：一是正式在职人员的绩效工资补助资金，补偿标准为在职人员每人每年1万元，由塘沽财政与市财政按照1∶1进行配比，实行总额预付包干；二是药品零差率销售补偿资金；三是由医保基金支付的基本药物成本。

在分配机制方面，根据基层医疗机构每月提供服务的数量和质量进行补偿，具体的做法是：补贴总额=单处方补贴额×应补的处方数×药品服务质量考核系数。医务人员的绩效工资与考核结果挂钩，也就是说，在固定总额的前提下，基层医疗卫生机构工作做得越好，获得的补贴总额越高，个人工资也会随之提高。

在监督机制方面，设置了一套工作考核体系，不仅对各类报表进行检查，还有现场检查的环节，以核对报表的真实性。

在激励机制方面，通过测算以往每张处方药品加成的平均收益，确定每张处方补偿资金的支付标准一般为20元，20元以下处方按15%加成进行补助，200元以上的处方超过5%不纳入处方数计算。如果医生能够把单张处方费用控制在20元～133.1元之内，则获得的补偿额度是最大的。因此，医生倾向于控制单张处方费用，这在一定程度上有效缓解了“大处方”的现象。

三、结论及建议

本文通过扎根理论的质性研究方法，确定了基层医疗卫生机构补偿机制包括政府、基层医疗卫生机构、医务人员、患者四类主要要素以及四者之间的内在联系，并系统地构建了补偿机制的组成体系，在同类研究中较具创新性。针对研究发现，本文认为，在基层医疗卫生机构补偿机制的建立健全过程中，需要重点展开四项工作：第一，提高基层医疗卫生机构筹资力度，一方面要继续加大政府对基层医疗卫生机构的投入，加大政府在公共财政方面的投资力度，有助于发挥公共投资的社会效益，推动我国经济增长[14]；另一方面要拓宽补偿筹资渠道，吸引社会资本加入，发挥政府投入资金的“杠杆作用”。第二，创新补偿经费的分配模式，兼顾效率与公平。首先，需综合考虑各基层医疗卫生机构的基建规模、资源设施、人员编制等实际政策参数，进行合理分配。其次，可尝试建立第三方资金管理平台，系统考核各基层医疗卫生机构的效益、服务治疗等指标，公平地拨付资金。最后，还要充分保障医务人员的利益，改革工资制度，使实际劳动与收入相匹配。第三，健全监督管理机制，保障资金有效利用。以塘沽区的补偿模式为例，尽管通过激励机制控制住了“大处方”现象，但为了获得更多的补偿，医生则又产生了分解处方的新问题。因此，可以采取政府审计、公众参与监督、增加奖惩力度等措施，对基层医疗卫生机构和医务人员进行严格的约束。第四，在保障医务人员基本福利待遇的基础上，进一步发挥激励作用，落实绩效工资制度，从补偿机制上切断药品与收入的直接联系，让分配资金与患者满意度直接联系起来。

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