125I放射性粒子支架治疗中晚期食管、贲门癌疗效观察

郭宝明，张治民

(青海省西宁市第二人民医院，青海 西宁 810003)

125I放射性粒子支架治疗中晚期食管、贲门癌疗效观察

郭宝明，张治民

(青海省西宁市第二人民医院，青海 西宁 810003)

目的 探讨125I放射性粒子支架治疗中晚期食管、贲门癌的临床疗效和安全性。方法 在胃镜直视下对85例失去手术机会的中晚期食管、贲门癌患者进行125I放射性粒子支架置入术治疗。观察近远期疗效、并发症发生情况以及对血常规的影响。结果 85例患者在粒子支架置入后吞咽困难即明显好转并逐渐消失。术后患者吞咽困难指数、KPS评分和病变长度均较术前显著改善(P<0.01)。85例患者中出现胸骨后、两胁、背部疼痛41例，反酸、烧心49例，咳嗽18例，并发肺部感染5例，支架上下缘再狭窄56例。生存3～6个月者13例，10～16个月者15例，>16～23个月者20例，>23～30个月者25例，>30～36个月者6例，38个月1例，另外5例仍在随访中。术后第1，3，5天患者白细胞计数较前明显升高(P均<0.01)，第7天时恢复正常水平，而手术前后血红蛋白及血小板水平基本维持在较稳定水平。结论 胃镜下置入125I粒子支架可迅速而有效地改善中晚期食管、贲门癌患者的管腔狭窄，解除吞咽困难症状，从而改善生活质量，延长生存期，且安全性较高。

125I放射性粒子；胃镜；食管癌，贲门癌

食管、贲门癌的发病率和病死率位居我国常见恶性肿瘤的前列，尤其在高发地区更是占据首位，早期进行根治切除术是首选治疗方案，5 a生存率20%～40%。尽管我国近年来在食管、贲门癌的诊断和治疗上已取得较大进展，但是仍有80%左右的患者在确诊时已为中晚期，失去手术机会，几乎都因为吞咽困难无法进食而导致全身衰竭，最终死亡。对于食管、贲门癌患者食管-胃通道的梗阻情况，国内多采用在狭窄段置入食管镍钛合金支架的方法，以快速、安全而有效地缓解吞咽困难，改善患者进食能力，从而延长生存期，改善生存质量。但是，此类支架仅能作为姑息治疗，对肿瘤本身并无治疗作用。125I粒子组织间植入应用于食管癌及贲门癌的临床疗效和安全性已得到证实[1-2]，将125I粒子与镍钛合金支架联合应用可以解决这一问题。因此，我院对失去手术机会的中晚期食管、贲门癌患者采取置入125I粒子支架的方法，并获得满意疗效，现将研究结果报道如下，以期为其临床合理应用提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究纳入2005年6月—2013年4月我院收治的85例中晚期食管、贲门癌患者。纳入标准：存在明显的吞咽困难、呕吐以及进行性消瘦伴间歇性黑便；经胃镜检查以及活检病理确诊；KPS评分≥60分，预计生存期≥3个月。85例患者中男54例，女31例；年龄50～82(68.3±6.9)岁，其中50～59岁19例，60～69岁45例，70～79岁20例，80岁以上1例；病史在3～6个月者39例，1 a以上者46例；吞咽功能分级：(Stooler分级)Ⅲ级73例，Ⅳ级12例；病理类型：鳞癌57例，腺癌28例；TNM分期：Ⅱb期21例，Ⅲ期53例，Ⅳ期11例；病变部位：位于食管中、上段13例，位于食管中、下段44例，位于食管-贲门、胃底15例，还有13例位于贲门胃底；病变长度4～10(6.81±2.60)cm。

1.2 方法

1.2.1 材料与设备 本研究中所使用的125I粒子由北京中国原子能研究所北京原博创新高科技有限公司提供，为封闭性放射性同位素125I种子源，单个粒子活度为0.7 mCi(25.9 MBq)。支架由常州智业集团生产，为外覆血管膜内带粒子仓的拉线式放疗支架。

1.2.2 治疗方法 按照胃镜检查常规进行术前准备。术前禁食12 h，并于术前15 min给予盐酸哌替啶针50 mg和安定针10 mg肌肉注射。医护人员注意穿戴好各项防护设备。患者于术前5～10 min口服利多卡因胶浆10 g进行咽部局麻，之后取左侧卧位，去除义齿，置入牙垫，缓慢插入胃镜至食管/贲门狭窄部，沿胃镜活检孔处插入导丝直至胃腔，退出胃镜，用沙氏扩张器循导丝方向对狭窄段管腔进行逐步扩张，直至2.0 cm为止，再次缓慢插入胃镜，仔细观察病灶的形状，并精确测量癌灶上下缘的距离，计算所需125I粒子数量，并选择合适的粒子支架，在防护屏内将125I粒子装入支架粒子仓内，循导丝将粒子支架置入食管/贲门，在通过狭窄段后，依据病变情况和125I粒子位置固定释放器内心，拉释放绳释放支架，完成后缓慢退出释放器，再退出导丝，最后用胃镜再次检查支架上下缘的位置以及膨胀情况。

1.3 观察指标 统计支架和125I粒植入数量以及手术成功率。观察患者临床症状缓解情况，比较术前及术后第1，2，3个月吞咽困难指数和KPS评分的变化。按照Stooler分级法对吞咽困难进行分级：0级为正常，不计分；Ⅰ级为能进半干食物，记1分；Ⅱ级为能进软食物，记2分；Ⅲ级为能进流食，记3分；Ⅳ级为不能进食，记4分。同时仔细观察患者术后出现的相关并发症，并及时处理。患者出院后持续随访，重点观察指标包括肿瘤复发、转移、生存率及病死率等。术前及术后第1，3，5，7，14，21，28，90天持续监测患者血常规的变化。

2 结 果

2.1 置入情况 85例患者均一次性置入成功，手术时间约为15 min，包括15根6 cm支架，33根8 cm支架，23根10 cm支架以及14根12 cm支架，每根支架覆10～20枚0.7 mCi125I粒子，共1 105枚，平均每例为13枚。每例患者手术结束后均饮用热牛奶250mL，以达到促进支架膨胀的目的。

2.2 近期疗效 85例患者在粒子支架置入后吞咽困难即明显好转并逐渐消失；术前每日仅能多次进食全流无渣饮食的62例患者均可进食半流饮食，1个月后能进普食；术前只能进食半流饮食的23例患者均在1个月后能进普食。术后定期复查胃镜、胸部X线片，均提示支架膨胀情况良好。术后1，2，3个月患者吞咽困难指数、KPS评分和病变长度均较术前显著改善(P<0.01)。见表1。

表1 治疗前后吞咽困难指数、KPS评分和病变长度的变化±s)

注：①与术前比较，P<0.01。

2.3 并发症 85例患者中出现胸骨后、两胁、背部疼痛41例(48%)，立即进行相关对症治疗，其中39例于治疗7 d左右疼痛，还有2例患者疼痛持续存在，无法耐受，于2个月后将粒子支架取出；反酸、烧心49例(58%)，口服质子泵抑制剂可缓解；咳嗽18例(21%)，为白色泡沫痰，给予相关对症治疗后好转；并发肺部感染5例(6%)，行抗感染、补液等治疗后得以控制；支架上下缘再狭窄56例(66%)，均为术后6～9个月发生，其中5例再次置入带膜金属支架。

2.4 远期疗效 随访至2014年3月31日，85例患者中生存3～6个月者13例，10～16个月者15例，17～23个月者20例，24～30个月者25例，30～36个月者6例，38个月1例。死亡原因：肺转移、呼吸衰竭11例，多器官功能衰竭及上消化道大出血69例。其余5例仍在随访中，最长生存期已>24个月。

2.5 对血常规的影响 患者术后第1，3，5天外周血WBC较前明显升高(P<0.01)，第7天时恢复正常水平，之后均未发现明显变化(P>0.05)，而手术前后Hb及Plt水平基本维持在较稳定水平(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前后外周血象的变化±s)

注：①与术前相比，P<0.01。

3 讨 论

吞咽困难是中晚期食管、贲门癌患者最突出的临床症状，也是决定患者生存时间和生存质量的主要因素之一。普通的带膜金属支架对管腔局部狭窄的改善作用较好，但是对于病灶本身并没有治疗作用，而且病灶的生长和浸润容易导致支架阻塞，引起严重并发症。常规外放射治疗也被认为是中晚期食管、贲门癌的主要治疗手段，但是该方法对病灶周围正常组织的放射剂量很难良好控制，毒性反应较大，可能引发放射性肺炎、食管-气管瘘、管腔狭窄加重等一系列并发症，不利于患者生存质量的改善，严重者可能导致死亡；另一方面，人体所能承受的放射总剂量是有限的，外放射治疗后，病灶周围正常组织需要一段时间来修复损伤，因此临床上不可采取连续放疗的方式，但是在治疗间隙，肿瘤细胞又会重新大量繁殖，而且速度更快，可使疾病进一步加重，不得不改变治疗方法或以失败而告终。

近年来，有报道显示，对于进展期食管癌患者，在内镜下放置支架并结合外放疗或腔内放疗可取得满意疗效[3]。组织间放射粒子植入治疗也已成功应用于食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、肺癌以及脑部肿瘤等多种常见恶性肿瘤的治疗中[4-6]，并获得了肯定疗效和较高的安全性。其中125I粒子是临床最为常用的一种，它的有效杀伤半径是1.7 cm，可以持续释放低能γ射线，周围正常组织接受的照射剂量在25%以下，使其得到了最大程度的保护，另外该粒子半衰期较长，约为59.6 d，临床应用较为方便。125I粒子支架则是结合了支架技术和125I粒子植入技术，将封装好的125I粒子首先装入支架粒子仓内，再在内镜下由释放系统置入狭窄部位，迅速发挥扩张作用，并对病灶和周围浸润组织进行持续的、低剂量的直接照射，从而抑制肿瘤细胞的增殖，对肿瘤产生强大而持续的杀灭作用。

温珍平等[7]和张烁等[8]的研究均发现，与普通覆膜镍钛合金支架相比，125I粒子钛镍合金支架能够较长时间缓解食管癌患者的吞咽困难，更好地改善生存质量，并能延长生存期，且安全性好。本研究中笔者发现，85例患者在粒子支架置入后吞咽困难即明显好转并逐渐消失，而术后1，2，3个月患者吞咽困难指数、KPS评分以及病变长度均较术前显著改善，说明粒子支架对管腔狭窄的改善作用迅速而持久，因而可以明显缓解吞咽困难的情况，对进食、日常活动等均有积极作用，患者生活质量即随之改善。在远期疗效方面，随访至2014年3月31日，85例患者中80例已死亡，但多数生存期达17个月以上，其中最长生存期达到38个月，其余5例仍在随访中，最长生存期已>24个月，进一步验证了125I粒子支架对延长生存期的积极作用。

笔者还对患者血常规的变化进行了3个月的监测，结果显示，患者术后第1，3，5天外周血WBC水平较前明显升高，在第7天时恢复正常水平，之后均未发现明显变化，而手术前后Hb及Plt水平基本维持在较稳定水平，这一结果与常规外放射治疗不同。吴沛宏等[9]报道，常规外放射治疗可减少白细胞及淋巴细胞数量，降低NK细胞活性，但是125I粒子持续释放的低能射线可能解除了机体免疫机制，并且可以通过诱发炎性反应，增强抗肿瘤的细胞毒效应，因此对血常规的影响并不明显。

在随访中笔者发现，48%的患者出现胸骨后、两胁、背部疼痛，58%的患者出现反酸、烧心，21%的患者出现咳嗽，6%的患者并发肺部感染，其中大部分在相关对症治疗后得以缓解或消失，仅有2例患者胸骨后、两胁、背部疼痛持续存在，无法耐受，于2个月后将粒子支架取出，需引起注意。另外，术后6～9个月有66%的患者出现支架上下缘再狭窄，这一数据略高于其他研究[6-7]，有待积累更多的经验，分析操作和后期维护中的不足之处，进一步提高粒子支架置入的质量。患者的死亡原因以多器官功能衰竭及上消化道大出血为主，其次为肺转移、呼吸衰竭，因此，放疗所引起的严重并发症对生存质量、生存期的影响不容小觑，而且125I粒子支架对远处转移灶几乎无作用，需联合全身化疗才可提高疗效。另外值得一提的是，医务人员在粒子手术过程中要注意与放射源保持一定距离，并仔细穿戴好铅衣、铅围脖、铅手套、铅眼镜等防护设备，尽量缩短接触时间，还应设置屏蔽装置，减少人体照射剂量。

综上所述，胃镜下置入125I粒子支架在中晚期食管、贲门癌患者的治疗中具有较高的应用价值，可迅速而有效地改善管腔狭窄，解除吞咽困难症状，从而改善生活质量，延长生存期，且安全性较高，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.013

R735.1

B

1008-8849(2014)30-3341-03

2014-05-04