化痰止咳合剂治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的随机对照研究

2014-08-11陈红英彭磊陆剑豪

中医药信息 2014年4期

陈红英，彭磊，陆剑豪

(江苏省启东市中医院，江苏启东 226200)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)被认为是目前世界范围内引起慢性发病和慢性死亡的主要原因［1］。若一年时间内慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)超过两次或者因急性加重住院1次则往往预示以后将频繁发生，AECOPD的风险显著增大。多数AECOPD的发生是因肺部感染诱发所致，患者在经过积极抗微生物治疗，舒张支气管，稀释痰液并促进痰液排出等治疗后炎症得到控制，这个时间点即为肺部感染控制窗(Pulmonary infection control window，PIC窗)，即肺部感染控制的时间段，出窗后可再次感染，延迟了出院，甚至影响预后［2］。本研究通过临床随机对照试验，观察我院自制化痰止咳合剂对治疗AECOPD患者的显控率，复发率及肺部感染控制窗、静脉抗生素使用时间、肺功能及生活质量等方面的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 AECOPD病例的入选标准参考2011年版《慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议》(global initiative for chronicobstructive lung disease，GOLD)，并结合中华医学会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007版)［3］中相关诊断标准制定。入选病例中医辨证属痰湿阻肺证型，中医证候诊断标准参考周仲英编制的《中医内科学》［4］中相关内容制定。纳入病例均符合上述诊断标准及中医辨证分型，签署临床研究知情同意书。

1.2 一般情况入选病例均为2012年2月～2013年2月间启东市中医院呼吸科住院患者。

病例入选后，在静息卧位未吸氧状态下检测动脉血气分析，根据血气分析判断有无呼吸衰竭进行分层，再用区组随机方法(区组长度为6)将上述分层的病例分别随机分组为对照组和治疗组。对照组及治疗组患者在性别、年龄、吸烟指数、体重指数、病程及肺功能等方面差异无显著统计学意义(P＞0.05)，且排除了严重的心、脑、肝、肾等疾病。

1.3 治疗方法对照组:根据患者不同病情按照指南要求给予抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素、持续低流量氧疗或无创呼吸机辅助通气等西医综合治疗。患者入院后经积极抗炎等治疗后体温下降，咳嗽、咯痰等症状和肺部干湿啰音等体征好转;血常规白细胞总数、分类及C反应蛋白等基本正常;肺部X线片片状炎性阴影好转之日起到再次发生肺部感染之日止为PIC窗。当出现PIC窗出现后，根据患者临床表现减少抗生素使用种类或停用抗生素等治疗，缓解期治疗根据COPD分级使用吸入性支气管扩张剂、吸入性抗胆碱能药以及吸入性糖皮质激素及其他治疗。治疗组:在与对照组标准治疗的基础上，加用化痰止咳合剂，每日3次，每次30ml，餐后半小时服用，疗程1个月。化痰止咳合剂由启东市中医院制剂室提供(批准文号:苏药制字 Z04000436;批号130123)。

1.4 观察指标 1)临床疗效:参照《中药新药临床研究指导原则》［5］，将临床疗效评价分为临床控制、显效、有效、无效四级，分别在疗程开始前，治疗2周后及治疗1个月后记录症状、体征变化;2)PIC窗:即肺部感染控制的时间段，于随访3个月时记录;3)肺功能:在入选时以及治疗后3个月检测肺通气功能，重点观察FEV1%的变化。所有入选病例的肺功能检测时间统一为每天午后 14:00～16:00进行，采用日本CHEST公司HI－801型肺功能仪，由一名长期、熟练担任此项工作的医师进行操作，判断标准一致。第一秒时间肺活量(FEV1)为使用沙丁胺醇气雾剂15min后的测定值;4)抗生素静脉用药时间(天);5)生存质量:试验前及3月后填写CAT量表(COPD assessment test，CAT)评分。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析与处理。计数资料用卡方检验或非参数检验;正态分布的计量资料数据均以均数±标准差表示，采用t检验;非正态分布计量资料用秩和检验;以双侧检验，P＜0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 基础资料本研究共入选病例75例，其中对照组37例，治疗组38例，整个临床研究观察过程中不能遵医嘱治疗随访脱落2例(其中对照组1例，治疗组1例)，死亡3例(其中对照组1例，治疗组2例)，3个月后共完成随访的有效病例数为70例。死亡3例中2例为呼吸衰竭死亡，1例为交通意外死亡。在评价疗效时脱落病例及死亡病例均计为无效，脱落病例及死亡不计入复发率、PIC窗、肺功能与 CAT量表评分统计。

2.2 两组临床疗效比较治疗组显控率为76.32%，对照组为59.46%，治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)(见表1)。

表1 两组患者显控率的比较

2.3 两组PIC窗比较随访3个月，对照组复发19例，复发率为54.29%;治疗组复发12例，复发率为34.29%，经卡方检验，治疗组与对照组显控率差异有统计学意义(P＜0.05)。在复发的病例中统计 PIC窗，对照组平均为(39.31±16.76)天，治疗组平均为(54.50±21.01)天，经统计学分析，两组有显著性差异(P ＜0.05)。见表2。

表2 3个月内复发率及PIC窗的比较(s)

注:与对照组比较，▲P ＜0.05。

组别 n 复发例数复发率(%)PIC窗(d)治疗组 35 12 34.29▲ 54.50±21.01▲对照组35 19 54.29 39.31 ±16.76

2.4 两组肺功能比较结果显示，治疗组 FEV1%pred治疗前后分别为(53.98±11.92)%和(55.31±11.90)%，对照组分别为(52.56 ±11.18)% 和(53.76±11.22)%，两组治疗前后 FEV1%均有所提高，且有统计学意义(P＜0.05)。但治疗组治疗后与对照组治疗后比较，无统计学意义(P=0.576)(表3)。

2.5 两组静脉用抗生素时间比较治疗组平均静脉用抗生素天数为(13.40±2.72)天，对照组平均静脉用抗生素天数为(15.91±3.93)天。经统计学分析，两组有显著性差异(P＜0.05)(表3)。

2.6 两组CAT量表评分比较随访两组生活质量均有改善，治疗组改善尤为明显(P＜0.05)(表3)。

2.7 安全性观察两组患者肝肾功能等基础检查治疗前后均在正常范围内。治疗组有1例服用中药后出现腹泻，嘱饭后半小时后温服中药后好转。

表3 治疗前后FEV1%pred、CAT评分及静脉抗生素使用天数(s)

注:与治疗前比较，▲P ＜0.05;与对照组比较*P ＜0.05。

组别 n 治疗前FEV1%pred 治疗后FEV1%pred 抗生素使用天数(d)治疗前CAT评分治疗后CAT 评分治疗组 35 53.98 ±11.92 55.31 ±11.90▲ 13.40 ±2.72* 26.29 ±6.38 20.63 ±5.95▲＊对照组 35 52.56 ±11.18 53.76 ±11.22▲ 15.91 ±3.93 25.94 ±5.72 23.46 ±5.50▲

3 讨论

2011年全球专家共识指出在过去的一年中有2次以上(包括2次)的急性加重，表明该疾病的风险较高，对肺功能和预后有严重的不良影响［6］。AECOPD患者住院后在经过积极抗微生物治疗，稀释痰液，促进痰液排出，舒张支气管等治疗后感染得到控制，此时即出现PIC窗。目前研究表明［2］，以PIC窗的出现为契机，及时减少抗感染药物种类或者由静脉滴注改为口服治疗，对于提高COPD的治疗效果有显著意义。尽管抗生素的应用能减少呼吸道定植菌，但同时也有研究证明［7］，在COPD稳定期长期使用抗感染药物呼吸道内会有菌株易位出现，提示在一些COPD患者细菌易位非常明显，表明抗生素在COPD稳定期清除病原菌的效果并不理想。目前对于COPD生活质量评价，国际国内主流均采用CAT量表评分，CAT量表评分简单简便，易于临床操作，且因为其可靠的信度和较高的效度在国外已经得到广泛的应用，我国临床医师的研究也表明，CAT量表评分与肺功能分级有高度统一性，能够准确评估患者生命质量［8－9］。慢性阻塞性肺疾病在中医学辨病辨证上多属于“肺胀”的范畴，疾病发展的早期正气不亏，但邪气充实。随着疾病的进展，正气日渐亏损，表现在肺、脾、肾三脏的亏虚，呼吸功能衰退、水液代谢失司，聚湿生痰［10－11］。明代医家李中梓提出著名论断，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气不足，水湿不化，聚而成痰，壅阻于肺，气机失调而发为咳喘，久则肺胀。通过临床实践，我们总结肺胀的特点为“咳、痰、喘、炎”四字。我院院内制剂化痰止咳合剂以三拗汤、桔梗汤及芍药甘草汤三个经典方剂为基础，配伍薏苡仁、僵蚕、象贝母、百部而成方。方中以三拗汤配合薏苡仁、百部宣肺止咳，化痰平喘。冯珊珊等动物实验表明，三拗汤对实验大鼠的支气管肺泡灌洗液的中性细胞和淋巴细胞血液的嗜酸性粒细胞及有显著的降低作用，对肺病理有改善作用［12］，从基础领域证明了三拗汤的有效性。《金匮要略》桔梗汤具有祛痰排脓，宣肺止咳的功效，配喉科圣药僵蚕疏通气道，利咽畅喉，现代药理学研究［13］表明，桔梗具有祛痰止咳、调节免疫及抗肿瘤等多种药理活性，而曾氏等［14］的研究亦证明，僵蚕水提取液可以显著改善实验大鼠的气道炎症反应，减少炎症细胞因子的浸润，降低动物行为学评分。而芍药甘草汤具有舒缓挛急，酸甘化阴的功效，吴斌的实验研究证明，芍药甘草汤对导致支气管平滑肌痉挛的血清炎性介质IgE、IL－4、IL－6具有良好的调节作用［15］。全方用药中正平和，药中病的，使咳、痰、喘、炎四症全解，气道通畅，肺复宣肃，呼吸正常，起到祛邪而不伤正，缓急而不留邪的作用，在肺胀急性期及缓解期均可使用，值得临床推广。本实验研究表明，虽然在肺功能的改善上化痰止咳合剂效果不显著，但在降低复发率，缩短PIC窗，减少抗生素使用，提高生活质量方面在现代医学规范化治疗的基础上辨证使用对于COPD的治疗有较好的临床疗效。

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