县级公立医院改革政策探究—以重庆市某区为例

李铭 翁淳光

(重庆医科大学信息管理系图书馆,重庆 400016)

县级公立医院改革政策探究—以重庆市某区为例

李铭 翁淳光

(重庆医科大学信息管理系图书馆,重庆 400016)

根据卫医管发〔2010〕20号文件精神,重庆市某区成为重庆市首批县级公立医院改革试点区后,一系列改革措施便迅速的被研究、制定、实施,使该区公立医院在医改政策的驱动下无论从医院管理层面和医疗服务层面都发生了一些变化。特别是从建立区医院管理中心,推进管办分开、政事分开、打破以药养医等方面获得一些改变,但也存在一些问题,本研究旨在探讨该区某公立医院在改革中存在的问题及建议。

县级公立医院 医院改革 政事分开 管办分开

县级公立医院作为我国医疗服务体系的主体,是深化医药卫生体制改革的重中之重。新医改方案提出要改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制,积极探索管办分开、政事分开的有效形式。完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革,加大政府投入,完善公立医院经济补偿政策,逐步解决“以药补医”问题[1]。作为重庆市首批县级公立医院试点,重庆市某区借鉴了全国各地优秀的案例,开展了一系列改革政策,期望在这些政策的指领下使医疗卫生真正回归公益服务。本文拟通过对该区公立医院的调研,探究县级公立医院在医改中的经验与不足之处。

1 重庆市某区公立医院现状

重庆市某区区属公立医院现目前有两所,分别为人民医院和中医院。人民医院是该区政府2010年将下辖两家公立医院合并而成。中医院是一家以中医为特色医疗的公立医院。本次研究将以人民医院为重点。

2 出台的医改政策

2.1 建立区医院管理中心,推进管办分开

我国公立医院之前的模式是政府既要办医又要管医,管办分开的目的是为了将政府的办医职能和监管职能区分开来。2010年2月卫生部等五部委联合出台了《关于公立医院改革试点的指导意见》[2]指出:改革公立医院的管理体制的主要任务是探索政事分开、管办分开的有效形式,有条件的地区可设立专门的机构,负责公立医院的资产管理、财务监管及医院主要负责人的聘任。

按照“管办分开”原则,该区在卫生局内新设立了医院管理中心,代表政府出资人地位,负责组建两院医院理事会,对下辖公立医院实施绩效考核、财务监管、人事代理、药品采购等综合管理。

2.2 建立法人治理结构,探索政事分开

医管中心成立后建立了以理事会为核心、院长负责制的公立医院法人治理结构,形成了决策、监督和执行相分离的医院管理制度。具体是:(1)成立理事会,理事会作为医院的决策和监督机构,其成员由由社会公众代表、医保机构代表、财政局代表、医院管理中心代表、医院职工代表、医院院长和医院党组织负责人等方面人员组成,主要负责任免院长、审议本单位的业务发展规划、财务预决算等,向医管中心负责;(2)实行院长负责制。院长为医院法人,实行目标责任制、任期制和年薪制。医管中心组织实施对院长的绩效考核,并根据考核成绩发放年薪。

2.3 完善补偿机制,打破以药养医

(1)通过增加政府投入等方式,逐步取消药品加成。由区政府负责公立医院基本建设和大型设备购置等发展建设资金;按规定补助医院政策性亏损、事业单位离退休人员退休金及在编在职人员的基本工资;安排专项资金用于支持医院技术人员培训、重点学科项目建设等。

(2)实行药品零差率和降低大型医疗设备检查费用。自2012年8月6日起,该区公立医院正式取消所有药物(包括非基本药物)顺加15%的药品加成,全部以药品采购价作为药品零售价格。同时,两家医院大型医疗检查设备收费标准在现行标准上下调15%。

(3)设立“药事服务费”弥补医院让利。具体做法是,医院按门诊患者每人次16元标准、住院患者每人次100元标准与医保结算“药事服务费”。药品的利润由医保直接划拨给医院,患者不出一分钱。这既补偿了医院,又未增加患者负担。

2.4 以人事分配制度改革为重点,改革医院运行机制

(1)在公立医院内部进行以聘用制、合同制为主要内容的人事制度改革。

(2)改革公立医院内部分配激励机制,聘用人员和在编人员实行同工同酬。

(3)实行总会计师制度,负责监督医院财务的运行及效率,控制医院运行成本。四是完善体现公益性的绩效考核评价机制。严查大处方、过度检查及治疗,规范合理用药。努力降低医疗费用,建立起社会广泛参与、以群众满意为主要考量的考核体系[3]。

2.5 引进民营资本,成立临检中心

2013年3月该区政府与浙江某诊断公司正式签订合同,决定借鉴温州“瓯海”模式,合作建立医学临检中心。临检中心以区两所公立医院检验人员为主体,在保证原有身份不变,工资福利不低于现有水平的前提下,与该公司进行合作。中心成立后,除各医疗机构对报告时间要求比较严格的项目外,其他所有生化、免疫等项目全部外送临检中心检测[4]。

这样做将有三大好处:一是引进社会资本,集约化管理,减少政府重复投入;二是极大提高了检测水平,极大增加了诊断项目,使每个参与的医疗机构(哪怕是社区卫生服务中心)的检测水准都达到三级医院水平;三是极大方便群众,降低检测费用,使患者就近享受高质量的医疗检测服务。

3 讨论及建议

3.1 建立理事会激励机制 充分发挥理事会作用

由于医院实行政事分开、医药分开等一系列措施剥离了院长职权,导致医院在需要购买医疗设备时需层层审批,办事效率低下,部分急需医疗设备分配不到位,导致医院在运行中不能及时解决一些急需解决的问题与困难,造成部分医疗服务滞后或不到位,引起患者不满,增加医患矛盾。公立医院理事会作为医院的决策和监督机构,负责制定或修改本院理事会章程、任免院长、审议本单位的业务发展规划、财务预决算和本院章程规定的其他重大事项,监督医院管理层执行理事会决议,在医院的运行过程中起着重大作用。可是该区的医院理事会是没有任何补贴或工资的一个公益机构,理事会中除了个别代表,其他人与医院没有重大利益关系,这就导致区委区政府选出的理事会很容易成为一个空壳子,而没有真正在医疗改革与医院建设中起作用。

为更好发挥理事会作用,建议:

(1)主事单位认真对待候选名单,着重甄选热心公益、做事积极的理事;

(2)民主选取理事,接受群众监督;

(3)给予理事象征性的津贴,建立激励机制[5],并根据其贡献,与其年终考核挂钩,有重大贡献的应该与提职提升挂钩,并给予特别奖励;

(4)实行理事任期制,任期到期重新选取;

(5)在理事会内部设立基金,供理事调研、走访之用;

(6)加强与院长的沟通,提升院长积极性,让院长成为职工和理事会沟通的桥梁。

3.2 政府给予优惠政策多方引进社会资本

近两年该区政府对公立医院加大投入,如:修建中医院中医康复保健大楼、人民医院新大楼等,政府耗资约3亿多。但目前许多区县的经济还不够发达,要政府动用这么多资金来改善医疗条件确有所难,因此医疗行业完全依靠政府投入不现实。然而政府可以出台系列优惠政策,多方引进社会资本建医。对于有意建立公益性质医院的社会资本可加大扶持力度,如:减免税收,享受与公立医院同等待遇,对于有意参与公立医院建设的社会资本可考虑采取融资等方式参与合作。同时政府应继续保持对医院的投资力度,并可根据医改实情和县级医院的具体情况细化补偿机制。

3.3 优化服务流程 充分应对门诊量增大问题

公立医院改革取得成效的重要标志之一是公益性增加,病人真正享受到医疗的公益性。该区公立医院通过药品零利率与检查费用让利,使病人实实在在享受到医改的惠民政策。从2012年8月到年底,该区区公立医院与去年同期相比实现了“两降三升”的初步成效,即总收入上升31.39%,门诊人次上升58.79%,门诊人均费用下降21.22%,住院人次上升26.84%,住院人均费用幅度下降7.92%[6]。患者得到了实惠,医务人员收入有一定保障。但由于医院对于患者急速增长、医务人员工作量陡增没有充分估计,故使医疗纠纷增加,看病难情况再次出现。

建议:一是继续加大政府投入力度,发挥医院理事会作用,加强医院信息系统建设,改善就医环境;二是增加服务窗口,优化就医流程,减少患者就医等待时间;三是探索先看病后付费制度。

3.4 人才引进与培养并重 提高医疗质量

2012年该区人民医院初级职称职工高达80.08%,而副高以上职称仅10.69%,表明医院人才结构不合理,学科带头人、技术骨干严重缺失,这种情况该区公立医院院长已经开始重视,并在2012年的各种研讨会上提出,呼吁政府部门重视县级公立医院的人才问题,加大人才引进力度,将县级公立医院人才引进纳入政府工作计划之中,调研中职工也提出建议要重视实用性人才,按比例对外公招。根据2012年调查所得,该区医院职工对于人才培养的不满意度居于前三,说明该区医改忽视了自身医院人才培养的重要性或者重视力度不够,造成职工满意度较低。故研究认为应当把人才引进与培养并重,在加大人才引进力度的同时鼓励员工自我进修,将学科带头人与非编人员都纳入培训规划中,并根据学术水平与实际需要制定不同的培训规划,特别对学科带头人给予研究经费与研究条件的优惠。加强初级专业人员的的规划培训,提供不同层次的进修机会。

3.5 加强医务人员医德医风的培养 提高体现医务人员劳技价值的护理费、治疗费、手术费

自从2010年实行医改之后,该区以破除“以药养医”机制为关键环节,推进医药分开,逐步取消药品加成政策,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医生的创收方式也由原来的大处方、大检查转变为提高门诊量和服务水平、提升服务质量,这就改变了原有创收方式与利益分配格局,一些按正常医疗流程行医的医生收入得以增加,而习惯开大处方、大检查的医生(尤其是医院里个别原来被承包的科室,譬如皮肤科、口腔科)收入可能下降。应对这种情况,建议:

(1)加强医务人员医德医风的培养,培养典型,重点强化医务人员服务意识;

(2)尽快提高体现医务人员劳动技术价值的护理费、治疗费、手术费;

(3)完善公益性考核,完善奖惩机制。

4 结语

重庆市某区的公立医院改革已经走在了重庆的前列,其开展的管办分开、政事分开、医药分开等制度有效的减轻了“看病难、看病贵”的难题,具有较广泛的群众基础和较强的生命力,已经建立和具备了在价格低廉、服务便捷等多方面的优势,在服务内容、服务方式等方面实现了多元化发展,并得到了患者及职工的初步认同。但是通过重庆市某区的公立医院改革依然看出一些问题,比如由于医疗费用的降低,服务质量的提高,出现门诊量增大、医务人员工作量陡增、医疗隐患增加、基础设施建设跟不上、相应补偿机制不及时等诸多问题。如何使改革进一步深入,使老百姓得到更多实惠,让医生的收入更加合理将是相关职能部门须进一步深入探讨的课题。

[1]The CPC Central Committee, the State Council of China. The central committee of the communist party of China, the opinions of the state council on deepening the reform of medical health system［Z］.2009-03-17. (in Chinese)中共中央,国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［Z］.2009-03-17.

[2]The Ministry of Health of China. About the trial reform of public hospitals will be issued by the guidance of the notice[Z].2010-02-11.(in Chinese)卫生部. 关于印发公立医院改革试点指导意见的通知[Z].2010-02-11.

[3]One health bureau of Chongqing. A public hospital pilot program of one district of Chongqing[R].2010-04. (in Chinese)重庆市某区卫生局.重庆市某区公立医院试点方案[R].2010-04.

[4]One district of Chongqing setting up its clinical laboratory center. The government website of one district of Chongqing.2012-11-19. http://jb.cq.gov.cn/zfdt/25092.htm. (in Chinese)重庆市某区成立临检中心.重庆市某区政府网.2012年11月19日.http://jb.cq.gov.cn/zfdt/25092.htm

[5]FENG Rui-hua, ZHU Shi-jun. Theoretical thoughts on the corporation administrating structure in public hospitals. Chinese Hospital Management. 2010,26(2):85-89 (in Chinese)冯芮华,朱士俊,建立公立医院法人治理结构的理性思考.[J]. 中华医院管理杂志.2010,26(2):85-89.

[6]WU Juan, HE huai-xiang. Two public hospitals in one district of Chongqing abolished?drugs price addition policy.Chongqing?Evening?News.2013-01-16.http://www.cqwb.com.cn/cqwb/html/2013-01/16/content_340444.htm. (in Chinese).吴娟,贺怀湘.某区两家公立医院取消药品加成.重庆晚报.2013年1月16日.重庆.http://www.cqwb.com.cn/cqwb/html/2013-01/16/content_340444.htm.(in Chinese).

According to the No.20 Document published by Hospital Authority of Ministry of Health in 2010, one district of Chongqing has been one of the county-level public hospitals’reform pilot sites. Series of reform measures were promptly studied, formulated and implemented, which lead some changes on the management level and service level in these public hospitals. Especially after the establishment of county hospital management center, obvious improvement can be seen in the separation government from institutions, and the separation management from operation, and the break of hospitals’reliance on drug sales, but there are also some problems existing. This paper is aimed to explore the possible existing problems and adaptive suggestions referring to these reform measures.

County public hospital Hospital reform Performance appraisal Separation government administration from medical institutions Separation management from operation

2012年重庆市社科联规划课题项目后期资助(项目号2012HQZZ03)。