肱骨髁间及髁上骨折术后肘关节功能预后影响因素研究

2014-08-08马超肖鲁伟

中国现代医生 2014年16期

马超++肖鲁伟

[摘要] 目的研究肱骨髁间及髁上骨折术后肘关节功能预后效果及影响因素。方法回顾性分析62例肱骨髁间及髁上骨折患者临床资料，采用Mayo肘关节功能评分标准评价术后肘关节功能预后情况。结果骨折愈合率为100%，解剖复位率为77.42%，Mayo肘关节功能评分标准，优25例，良22例，可10例，差5例，优良率为75.81%。年龄、骨折类型、AO分型、合并同侧骨折、神经损伤、手术入路、术后锻炼、术后并发症与Mayo肘关节功能评分效果有关（P＜0.05）。单因素分析性别、年龄、优势手、骨折类型、AO分型、合并同侧骨折、神经损伤、手术入路、术后锻炼、术后并发症是影响肘关节功能预后的因素（P＜0.05）。多因素分析年龄、AO分型、神经损伤是肘关节预后的危险因素（P＜0.05），术后锻炼是肘关节预后的保护因素（P＜0.05）。结论年龄、AO分型、神经损伤、术后锻炼与肱骨髁间及髁上骨折术后肘关节功能预后密切相关，术前应充分评估骨折伤情，谨慎选择入路以减少神经损害和术后并发症的发生，术后早期进行功能锻炼，将有助于肘关节功能康复。

[关键词] 肱骨髁间骨折；肱骨髁上骨折；骨折内固定术；肘关节；功能恢复

[中图分类号] R687.3[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）16-0013-04

Humerus and elbow function after supracondylar fracture of prognostic factors

MA Chao1 XIAO Luwei2

1.Department of No.3Orthopedics，Zhuji People's Hospital in Zhejiang Province， Zhuji 311800，China； 2.Department of Orthopedic，the First Clinical Medical College of Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310020，China

[Abstract] Objective To study the humerus and elbow function after supracondylar fracture prognosis and influencing factors. Methods Regression analysis of 62 cases of humeral supracondylar fracture and clinical data，used the Mayo elbow performance score criteria to evaluate the prognosis of elbow function after surgery. Results The healing rate was 100%，anatomical reduction rate of 77.42%，Mayo elbow performance score，excellent in 25 cases， good in 22 cases， better in 10 cases and poor in 5 cases，good rate of 75.81%. Age，fracture type， AO classification， ipsilateral fractures，nerve damage，surgical approach，postoperative exercise， postoperative complications and effects on Mayo elbow performance score（P <0.05）. Univariate analysis of gender，age，dominant hand，fracture type，AO classification， ipsilateral fractures，nerve damage， surgical approach， postoperative exercise， complications affected the function of the elbow prognostic factors（P <0.05）. Multivariate analysis of the age，AO classification， prognosis elbow nerve injury were risk factor（P<0.05），postoperative prognosis elbow exercise was a protective factor（P<0.05）. Conclusion Age，AO classification， nerve injury， postoperative exercise and humerus and elbow function after supracondylar fracture prognosis before surgery should be fully assessed fracture injury， careful selection approach to reduce nerve damage and postoperative complications， early postoperative functional exercise will help elbow function recovery.

[Key words] Humeral condylar fracture; Humeral fractures; Fracture fixation; Elbow; Functional recovery肱骨髁间及髁上骨折粉碎性高，属涉及肘关节完整及功能破坏的复杂型肱骨远端骨折，切开复位难度较大，内固定稳定难度较高，是造成肘关节功能障碍的重要原因[1]。肱骨髁间及髁上骨折发病率占上肢骨折比例较低，但由于肘关节功能对患者日常生活的重要性，因此其所造成的损害及康复预后对患者生活质量产生重要影响[2]。本研究将回顾性分析2006年1月~2012年8月我院收治的62例肱骨髁间及髁上骨折患者的临床资料，从循证医学角度为提高肱骨髁间及髁上骨折患者术后肘关节功能康复，改善治疗效果提供参考依据。

1 资料与方法

1.1临床资料

收集2006年1月~2012年8月我院收治的肱骨髁间及髁上骨折62例，男37例，女25例，年龄21~83岁（45.93±9.33）岁，骨折部位均为单侧骨折，左侧21例，右侧41例，骨折类型：闭合性骨折49例，开放性骨折13例。致伤机制：撞击伤30例，坠落伤12例，摔伤20例。根据AO分型[3]：C1型25例、C2型22例、C3型15例。合并同侧尺骨干骨折5例、尺骨鹰嘴骨折2例、桡骨干骨折2例、神经损伤15例。排除严重其他系统创伤、肝肾功能异常、凝血功能障碍、精神障碍、意识丧失、自行出院、中途转院及失访者。

1.2治疗方法

均行择期切开复位内固定术，受伤至手术时间1~17d（7.45±2.93）d，手术入路[4-5]：经尺骨鹰嘴截骨入路29例，经肱三头肌舌状瓣显露入路14例，经肱三头肌两侧入路19例。手术时间2~5 h（2.83±0.45）h。术后常规处理，给予抗感染及对症治疗。术后均进行功能康复锻炼，开始锻炼时间3~40 d（14.94±3.29）d，功能锻炼内容由医生视患者恢复情况给予指导，由被动无负重锻炼、主动锻炼、轻度负重锻炼、正常负重锻炼组成，辅以超声、热疗、按摩等物理治疗进行康复[6]。术后每2周复查X线片，观察骨折恢复及稳定性，一旦发现不稳定表现则中止锻炼，加强固定，并随访3~6个月。

1.3 观察指标

依据临床病历资料、影像学资料及术后随访记录，回顾性分析纳入患者年龄、性别、骨折部位是否为优势手、骨折类型、AO分型、合并同侧骨折、神经损伤、治疗时间（受伤至手术时间）、手术入路、术后镇痛治疗、术后锻炼开始时间（早期：术后1周内，中期：术后1~2周后，后期：术后2周后）、术后并发症与术后肘关节功能预后的关系。

1.4评价标准

术后第3个月行影像学复查根据影像学评价标准评估骨折愈合情况，由影像专业医生测量肘关节面平整度、前倾角、携带角，并评价术后骨折愈合、解剖复位情况。由骨科专业医生进行关节活动度评价，包括屈肘、伸肘、旋前旋后，并采用Mayo肘关节功能评分标准进行评价[7]，包括疼痛、屈伸运动幅度、关节稳定性及日常生活能力4方面，满分100分，得分越高肘关节功能预后越好，90~100分为优，75~89分为良，60~74分为可，＜60分为差。

1.5统计学处理

数据采集建立数据库，导入SPSS18.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，检验方法采用t检验或方差分析，等级资料采用秩和检验，分析预后相关因素采用单因素和多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后治疗效果评价

术后3个月X线片显示全部患者骨折愈合，骨折愈合率为100%，解剖复位48例，解剖复位率为77.42%，肘关节面台阶（0.42±0.03）mm，前倾角23°~49°（37.28±2.19）°，携带角5°~13°（8.38±1.93）°。屈肘为123°~150°（136.22±3.68）°，伸肘4°~25°（10.83±2.13）°，旋前59°~78°（68.39±3.22）°，旋后51°~75°（62.39±3.24）°。依据Mayo肘关节功能评分标准，优25例，良22例，可10例，差5例，优良率为75.81%。

2.2不同临床因素与肘关节功能评分的关系

年龄、骨折类型、AO分型、合并同侧骨折、神经损伤、手术入路、术后锻炼、术后并发症与Mayo肘关节功能评分效果有关（P＜0.05），不同临床因素与Mayo肘关节功能评分的关系见表1。

2.3影响肘关节功能的单因素Logistic回归分析

将临床因素进行赋值，以Mayo肘关节功能评分可、差为预后不良（表2），带入单因素Logistic回归分析，性别、年龄、优势手、骨折类型、AO分型、合并同侧骨折、神经损伤、手术入路、术后锻炼、术后并发症是影响肘关节功能预后的因素（P＜0.05），见表3

表3 影响肘关节功能的单因素logistic回归分析

2.4影响肘关节功能的多因素Logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析，年龄、AO分型、神经损伤是肘关节预后的危险因素（P＜0.05），术后锻炼是肘关节预后的保护因素（P＜0.05），见表4。

表4 影响肘关节功能的多因素logistic回归分析

3 讨论

肘关节是一个复合铰链关节，依赖肱骨、尺骨、桡骨关节面及周围软组织的正常结构和功能维持，肱骨髁间及髁上骨折破坏肱骨远端关节面完整性和骨骼连续性，并优于解剖复杂、粉碎程度大，依据AO分型，涉及关节面的骨折均属最高分型C型，给复位及固定都带来较大困难，而周围软组织的损伤尤其是由此经过的尺神经、桡神经损伤可能直接导致肢体功能障碍，关节粘连及肌肉、韧带、皮肤瘢痕挛缩等将制约肘关节的活动范围[8]。切开复位具有更好的暴露视野，但切开入路有不同的途径，主要包括经尺骨鹰嘴截骨入路、经肱三头肌舌状瓣显露入路、经肱三头肌两侧入路，都无法避免对周围组织的破坏，而同时可能给预后康复带来影响[9]。随着技术及材料的发展，可以从一定程度上改善肱骨髁间及髁上骨折内固定稳定性，但肘关节功能预后效果改善并不显著[11]。因此，临床上如何在现有条件下优化治疗方案，集成优质支持提高患者肘关节功能康复效果更具现实临床意义。

本组患者术后骨折均得到愈合，而术后3个月评价有77.42%的患者得到解剖复位，其中关节面台阶范围均控制在2 mm以内，关节面复位较为平整，而前倾角、携带角受到病情及复位程度的影响存在部分不足或过度情况，但并未造成明显畸形，手术效果较好。肘关节屈肘、伸肘、旋前、旋后均存在不同程度的受限。依据Mayo肘关节功能评分标准，优良率为75.81%，仍有约1/4患者肘关节功能康复并不理想，说明肱骨髁间及髁上骨折术后肘关节功能康复具有较大的提升空间。

Mayo肘关节功能评分标准将功能恢复分为4个层级，可见除大部分患者优良外，功能可的患者占其中较大部分，仅5例患者肘关节功能差，活动严重受限或疼痛，影响日常生活。通过对临床因素的分析，其中年龄、骨折类型、AO分型、合并同侧骨折、神经损伤、手术入路、术后锻炼、术后并发症与Mayo肘关节功能评分效果有关，提示具备以上因素分组特点的患者其术后肘关节功能康复的效果差异显著，随着年龄、AO分型严重程度降低，闭合型骨折，无合并骨折、神经损伤、并发症，肱三头肌入路，早期术后锻炼的患者其术后肘关节功能康复所达到的Mayo评分层级将更高。

为进一步明确肘关节功能预后影响因素，将Mayo评分优和良，可和差分别进行合并，经Logistic回归分析，性别、年龄、优势手、骨折类型、AO分型、合并同侧骨折、神经损伤、手术入路、术后锻炼、术后并发症是影响肘关节功能预后的因素，可见以上因素与Mayo肘关节功能评分效果相关因素存在差异，有更多的因素对肘关节预后产生影响。性别对功能康复的影响可能在于对疼痛的忍耐和心理承受力，研究发现女性虽然对疼痛的耐受高于男性，但男性对显性外伤的心理承受力和疼痛忍耐可能表现的更明显，因此能够更好的配合治疗和康复锻炼[12]。年龄对疾病康复的影响是生理自然发展的必然，而且老年患者普遍存在骨质疏松，影响固定稳定性，康复锻炼的依从性相对较差也是附着于年龄上的常见特性[13]。日常生活中优势手的活动是重要的基础，优势手功能障碍对患者生理和心理都会造成更多的负面影响，同时也可能成为积极康复的动力，其运动的习惯性和无意识性残留可能是促进康复的原因[14]。此3种自身相关因素中，仅年龄经多因素分析有统计学意义，是具有独立影响力的危险因素，因此，随着年龄增长肘关节功能康复效果降低。

骨折类型、AO分型、合并同侧骨折、神经损伤反映骨折的病情程度，所存在的共同规律为骨折程度越严重其对肘关节结构和功能破坏程度越大，肘关节功能康复的效果则越差。其中开放型骨折的风险在于更为严重的软组织损伤，包括皮肤、肌肉、韧带、神经、血管，而骨折部位的暴露使得污染导致的感染发生风险增加，关节腔感染将严重影响肘关节功能[15]；本组虽已均为C型骨折，但随着分型进一步增加，粉碎程度增高，导致肱骨远端支撑结构严重受损，牢固性大大降低，而粉碎骨片也造成复位的困难，甚至可能直接影响关节面复位的完整性，术后固定所需时间增加，从而影响整体功能的恢复[16]；同侧骨折发生的几率并不高，但一旦合并同侧骨折，组织修复耗时和固定时间均需延长；尺神经和桡神经过肘关节延伸，肱骨远端粉碎性骨折易同时伤及神经，导致所支配肢体的功能障碍，增加康复锻炼的难度。其中AO分型、神经损伤是影响肘关节功能康复的独立危险因素。不同手术入路选择损伤的部位不同，本研究认为伤及尺骨鹰嘴可能对术后功能康复影响更大，但并不具有决定性影响。

功能康复锻炼是骨折术后必须的重要治疗内容，但仍存在锻炼和固定的权衡争议，如何取得平衡，临床需要谨慎选择恰当的时间，本研究认为术后1周内开始早期锻炼对肘关节功能康复有益，是保护因素，但仍应视患者损伤程度及固定稳定性需求而定，对于粉碎程度高或合并同侧骨折的患者应慎选早期锻炼。此外超过术后2周再开始锻炼则康复效果显著下降，长时间制动可能造成周围软组织、骨骼、关节的功能退化而影响康复[17]，因此，术后2周内开始循序渐进的锻炼是较为合理的康复锻炼时间。

[参考文献]

[1]杜恒胜. Y型钢板固定配合早期功能锻炼治疗肱骨髁间骨折[J]. 现代中西医结合杂志，2009，18（16）：1916-1917.

[2]李庭，蒋协远，公茂琪，等. 解剖型平行双钢板和垂直双钢板治疗肱骨髁间骨折[J]. 中华创伤杂志，2013，29（5）：401-406.

[3]田大胜，荆珏华，周云，等. 尺骨鹰嘴截骨双钢板内固定治疗青壮年C型肱骨髁间骨折[J]. 创伤外科杂志，2013， 15（3）：226-229.

[4]林滢宇. 不同手术入路治疗肱骨髁间骨折临床效果比较[J]. 宁夏医科大学学报，2013，35（3）：329-330.

[5]陈勇，柯伟宁，唐铭海. 2种内固定方法治疗肱骨髁间骨折疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志，2013，22（1）：33-34.

[6]金峥，张云庆，周枫，等. 肱三头肌双侧入路固定治疗肱骨髁间粉碎骨折的疗效观察[J]. 中国医师杂志，2013， 15（2）：234-235.

[7]顾海伦，杨军，丁立峰. 尺骨鹰嘴截骨结合双钢板技术治疗肱骨髁间粉碎性骨折[J]. 中华创伤杂志，2013，29（5）：407-410.

[8]赵海红，王峥，孙爱萍. 神经训导技术用于陈旧性偏瘫患者伸肘功能康复的临床疗效观察[J]. 中国医药，2013， 8（8）：1101-1103.

[9]郑志方，吴赟，张高耀. 手术治疗肱骨髁间骨折的效果研究[J]. 中国医药，2013，8（8）：1130-1131.

[10]尹正录，孟兆祥，张熙斌. 运动疗法结合可调式肘关节固定器治疗骨折后肘关节功能障碍的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志，2012，34（2）：135-137.

[11]宗阳，范存义. 肱骨远端骨折术后肘关节功能障碍因为分析[J]. 国际骨科学杂志，2011，32（2）：87-88，107.