锁骨钩钢板和Endobutton袢钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位临床效果比较

周耀+王佳

[摘要] 目的 对比锁骨钩钢板和Endobutton袢钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效。 方法 选取2009年3月~2013年1月奉化市中医院收治的33例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者为研究对象，根据治疗方法分为两组，其中使用锁骨钩钢板17例作为钩钢板组，使用Endobutton袢钢板16例作为Endobutton袢钢板组。末次随访时根据Karlsson评判标准、Constant评分系统评定术后肩关节功能恢复情况。 结果 所有患者均获随访，时间6~18个月，平均11.5个月。锁骨钢板组术后均未发生脱钩现象，其中有3例残留肩部疼痛，2例残留肩关节功能部分受限。Endobutton袢钢板组均未残留肩关节功能障碍及疼痛。钩钢板组Karlsson A级14例、Endobutton袢钢板组A级16例，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；钩钢板组Constant评分为（89.2±5.8）分，Endobutton袢钢板组为（97.1±4.5）分，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 结论 锁骨钩钢板和Endobutton袢钢板在治疗TossyⅢ肩锁关节脱位均可获得满意效果，Endobutton袢钢板不影响肩锁关节，术后肩关节功能恢复更优，近期疗效满意。

[关键词] 肩锁关节脱位；锁骨钩钢板；Endobutton袢钢板

[中图分类号] R684.7[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）05（c）-0050-04

Clinical curative effect comparison of the Endobutton plate and clavicular hook plate in the treatment of the Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation

ZHOU Yao WANG Jia

Department of Orthopaedics, Chinese Medical Hospital of Fenghua City, Zhejiang Province, Fenghua 315500, China

[Abstract] Objective To compare the effect of the Endobutton plate and clavicular hook plate in the treatment of the Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation. Methods 33 patients with Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocation from March 2009 to January 2013 in Chinese Medical Hospital of Fenghua City were selected as the research objects, they were divided into two groups according to the treatment methods. Among them, 17 cases who were treated with the clavicular hook plate as the clavicular hook plate group, 16 cases who were treated with Endobutton plate as the Endobutton plate group. The postoperative shoulder joint function recovery were evaluated at the time of the last follow-up according to Karlsson criteria, Constant rating system. Results All patients had been followed up for 6-18 months, an average of 11.5 months. All patients had no decoupling in clavicular hook plate group, including 3 cases of left shoulder pain, 2 cases of residual limited part of shoulder function. All patient had no left shoulder joint dysfunction and pain in Endobutton plate group. There were 14 cases with A grade of Karlsson in clavicular hook plate group, and 16 cases in endobutton plate group, the difference was statistically significant (P < 0.05). The Constant was (89.2±5.8) points in clavicular hook plate group, the Constant was (97.1±4.5) points in Endobutton plate group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conlusion Both Clavicular hook plate and Endobutton plate have a good satisfactory curative effect in the treatment of Tossy type Ⅲ acromioclavicular joint dislocations, the Endobutton plate is not affect the acromioclavicular joints, has a better recovery of shoulder joint function, the recent curative effect is satisfied.

[Key words] Acromioclavicular joint dislocation; Clavicular hook plate; Endobutton plate

肩锁关节脱位十分常见，多见于年轻人的运动损伤，脱位机制有直接暴力与间接暴力两种，以直接暴力多见[1]。对于关节囊及肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂、锁骨远端完全移位的TossyⅢ型脱位，手术治疗的方法较多。笔者对33例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者分别使用锁骨钩钢板和Endobutton袢钢板进行手术治疗，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年3月~2013年1月浙江省奉化市中医院（以下简称“我院”）收治的33例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者为研究对象，其中男18例，女14例；年龄22~65岁，平均45.2岁。根据治疗方法将其分为两组，其中锁骨钩钢板17例作为钩钢板组，其中男11例，女6例；年龄22~63岁，平均（44.8±2.6）岁；左侧伤11例，右侧伤6例；交通事故伤8例，运动伤5例，重物砸伤4例。使用Endobutton袢钢板16例作为Endobutton袢钢板组，其中男9例，女7例；年龄22~65岁，平均（46.4±2.2）岁；左侧伤11例，右侧伤5例；交通事故伤6例，运动伤4例，重物砸伤6例。纳入标准：关节囊及肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂、锁骨远端完全移位的TossyⅢ型脱位。本研究通过我院伦理委员会审核，所有患均知情同意并签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、受伤原因、受伤部位等一般资料差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手术方式

1.2.1 Endobutton袢钢板组选择颈、臂丛联合麻醉或全麻。患者取平卧位，患肩稍垫高，常规消毒患侧的上肢及肩部。选择锁骨远端切口，自锁骨中外1/3至肩峰逐层切开、显露肩峰、锁骨外侧段及喙突，探查肩锁关节，清除关节内软组织及软骨碎片，按压复位肩锁关节，并予临时固定。在锥状韧带和斜方韧带之间的锁骨上选取一点，用4.5 mm钻头从锁骨向喙突钻孔，制作单骨道。在此操作过程中必须要用骨膜剥离器保护好钻头周围以及喙突下的的软组织，以防止损伤重要组织。使用专用探测器测量锁骨上方至喙突下方的长度后选择长度合适的Endobutton袢钢板（英国SmithNephen medical shanghailimite公司），按一定的操作程序固定好袢钢板后去除临时固定，检查肩锁关节的复位情况满意后，修复肩锁韧带、关节囊、三角肌止点，冲洗并关闭切口。

1.2.2 锁骨钩钢板组选择颈、臂丛联合麻醉或全麻。患者取平卧位，患肩稍垫高，常规消毒患侧的上肢及肩部。选择锁骨远端切口，自锁骨中外1/3至肩峰逐层切开、显露肩峰、锁骨外侧段及喙突，探查肩锁关节，清除关节内软组织及软骨碎片，按压复位肩锁关节。选择合适的锁骨钩钢板（康辉公司），并予适当的预弯后，将钢板的钩端插入肩锁关节的后下方，螺钉固定钢板于锁骨上，C型臂X光机透视检查肩锁关节脱位的复位情况满意后，修复肩锁韧带、关节囊、三角肌止点，冲洗并关闭切口。

1.3 术后处理

Endobutton袢钢板组术后予肩肘带悬吊3周，术后次日开始被动行肩关节外展活动，3周后逐渐开始肩关节的主动功能锻炼，3个月内患肢进行提拉活动，并逐渐开始恢复至伤前的活动水平。锁骨钩钢板组术后使用颈腕吊带保护2周，2周后逐渐开始进行肩关节的功能锻练，3个月内避免患者进行大重量提拉活动。

1.4 观察项目

观察并比较两组患者的并发症、Karlsson疗效[2]和Constant[3]评分。Karlsson疗效评定标准：A级：优良、不痛、肌力正常，肩活动正常，X线片未见脱位；B级：满意、微痛，肌力中度，功能受限，肩关节活动范围为90°~180°[4]。Constant评分共分为2个维度，包括疼痛和日常生活活动，满分100分，得分越高效果越好[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均获随访，时间6~18个月，平均11.5个月，锁骨钢板组17例，术后均未发生脱钩现象，其中有3例残留肩部疼痛，2例残留肩关节功能部分受限。Endobutton袢钢板组16例，均未残留肩关节功能障碍及疼痛，有1例患者诉肩部有紧迫感。两组患者术后均能恢复正常生活和工作。术后结合X线片显示（图1），两组间比较Karlsson、Constant评价情况比较，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05），Endobutton袢钢板组对肩关节无影响，效果更优。见表1。

表1 末次随访时两组Karlsson疗效评判标准

和Constant评分结果比较

ab c

a.锁骨骨折术前X线片；b.术后锁骨钩钢板固定；c.术后Endobutton袢钢板固定

图1 术后X线片

3 讨论

肩锁关节脱位在临床上比较常见，对于RockwoodⅠ、Ⅱ型的损伤采用保守治疗可取得良好的效果。但对于Rockwood Ⅲ型以上的脱位均需采用手术治疗，手术方法有很多，有采用克氏针、张力带、螺钉、锁骨钩钢板及Endobutton袢钢板等，但因为克氏针存在钉孔感染、退订，导致内固定失败的可能；螺钉固定则将肩锁关节进行钢性固定，容易引起锁骨和喙突的骨折。所以目前临床上多采用锁骨钩钢板及Endobutton袢钢板这两种固定方法来治疗Rockwood Ⅲ型的脱位。通过在临床上的使用，二者都有各自的优缺点，现总结如下：

临床上从20世纪70年代首先应用钩钢板治疗肩锁关节脱位，取得了良好效果，目前已成为手术治疗肩锁关节脱位的首选治疗方法。锁骨钩钢板的优点：①钢板的解剖型设计完全符合锁骨外形，与骨干有良好的贴附；②它利用杠杆原理在脱位两端产生持续稳定的无张力环境，通过钢板螺钉的坚强固定，将脱位维持在固定位置，有利于为肩锁韧带、喙锁韧带的愈合提供了稳定的环境；③锁骨钩钢板接近刚性固定有利于肩关节的早期功能锻练和恢复。不足之处是术后出现肩关节疼痛的发生率较高，肩关节功能的部分受限，据报道有二期内固定取出后肩锁关节再次出现脱位的情况[6]。有学者报告应用钩钢板固定肩关节疼痛发生率可达25.2%。在本组病例中虽然没有出现取出钢板术后脱位复发的患者，但也有12%的患者术后残留肩关节疼痛[7]。引起疼痛的原因有钩钢板放置位置不理想、钩钢板的塑形不佳、钩钢板的尖端对肩峰的应力压迫、钩钢板的插入导致肩峰下间隙内容物增加和关节固定时间过长等[8]。因此一般在术后6~12个月取出内固定。

肩锁关节是一个活动关节，它的稳定性是靠关节囊韧带、囊外韧带（喙锁韧带）、三角肌和斜方肌筋膜来维持，所以为了避免锁骨钩钢板等刚性固定所带来的问题，一些学者开始探索采用重建喙锁韧带的方式从而达到保留肩关节活动的柔性固定。2007年Struhl等[9]首先使用Endobutton技术来治疗肩锁关节脱位并获得成功。本组病例均采用Edobutto袢板钢单束重建喙锁韧带同时修补肩锁关节韧带的方式对肩锁关节脱位进行解剖学的重建，达到肩锁关节在垂直和水平方向的稳定，并取得了良好的临床效果[10]，但是由于本研究使用的是SmithNephen袢钢板是闭合袢，而且其规格有一定的限制，每种规格相差5 mm，所以在控制肩锁关节复位重建喙锁韧带的正常长度有时会有一定的难度，在选择袢钢板的时候宁长勿短，太短会导致术中袢钢板安装困难术后肩关节的压迫感，太长会导致复位的丢失。此外带袢钢板的固定是悬吊固定，所以对钻孔的大小、方向及孔的位置都有严格的要求，以喙锁韧带的两端止点为标准，从而避免出现袢钢板断裂，脱出等并发症。因此本研究认为Endobutto袢板钢更适用于青壮年的新鲜或陈旧性的肩锁关节脱位，而不适合用于有骨质疏松、锁骨外侧端和喙突发育比较小的患者。目前Endobutto袢板钢治疗肩锁关节脱位的远期效果报道还比较少，作为一种永久性的内植物，如果在自身的喙锁韧带没有愈合的情况下，Endobutto袢在体内能否永久替代喙锁韧带而不发生理化性质的变化，还需要长期随访来判断。目前也有报道采用Edobutto袢板钢对喙锁韧带进行双束重建从而达到对肩锁关节脱位的解剖学复位[9]。

综上所述，笔者认为锁骨钩钢板和Endobutto袢板钢都是治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位两种比较好的方法，但都有各自的不足。钩钢板治疗肩锁关节脱位虽然是一种比较成熟的固定方法，作为钢性固定术后残留肩关节疼痛有较高的发生率[11]，而Endobutto袢板钢是模拟原有喙锁韧带的结构进行解剖意义上重建来达到肩锁关节的柔性固定，明显减少了术后肩关节疼痛的并发症，因此Endobutto袢板钢适用于青壮年的新鲜或陈旧性的肩锁关节脱位，不适合用于有骨质疏松、锁骨外侧端和喙突比较小的患者。在临床上应根据医师和患者的实际情况来合理选择使用合理的内固定。

[参考文献]

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[11]樊嵘，王诗波，骆宇春，等.钩钢板取出后肩锁关节影像学变化及取出的必要性[J].中国组织工程研究，2012，16（30）：5609-5613.

（收稿日期：2014-02-12本文编辑：任念）

综上所述，笔者认为锁骨钩钢板和Endobutto袢板钢都是治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位两种比较好的方法，但都有各自的不足。钩钢板治疗肩锁关节脱位虽然是一种比较成熟的固定方法，作为钢性固定术后残留肩关节疼痛有较高的发生率[11]，而Endobutto袢板钢是模拟原有喙锁韧带的结构进行解剖意义上重建来达到肩锁关节的柔性固定，明显减少了术后肩关节疼痛的并发症，因此Endobutto袢板钢适用于青壮年的新鲜或陈旧性的肩锁关节脱位，不适合用于有骨质疏松、锁骨外侧端和喙突比较小的患者。在临床上应根据医师和患者的实际情况来合理选择使用合理的内固定。

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（收稿日期：2014-02-12本文编辑：任念）

综上所述，笔者认为锁骨钩钢板和Endobutto袢板钢都是治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位两种比较好的方法，但都有各自的不足。钩钢板治疗肩锁关节脱位虽然是一种比较成熟的固定方法，作为钢性固定术后残留肩关节疼痛有较高的发生率[11]，而Endobutto袢板钢是模拟原有喙锁韧带的结构进行解剖意义上重建来达到肩锁关节的柔性固定，明显减少了术后肩关节疼痛的并发症，因此Endobutto袢板钢适用于青壮年的新鲜或陈旧性的肩锁关节脱位，不适合用于有骨质疏松、锁骨外侧端和喙突比较小的患者。在临床上应根据医师和患者的实际情况来合理选择使用合理的内固定。

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（收稿日期：2014-02-12本文编辑：任念）