宫腔镜在绝经后子宫出血患者早期诊断中的临床应用分析

李倩+余琳+陈泳华

[摘要] 目的 观察宫腔镜技术对绝经后子宫出血早期诊断的准确性。 方法 选择114例自然绝经1年以上子宫出血的门诊患者，先进行门诊宫腔镜检查，得出镜下诊断，并在宫腔镜定位下取宫腔组织做病理学检查。对镜下诊断为良性宫腔占位病变者安排住院行宫腔镜电切手术。统计宫腔镜检查镜下诊断与病理学诊断各种疾病的例数，并分析镜下诊断与病理学诊断的符合率。 结果 114例绝经后子宫出血患者，宫腔镜下诊断萎缩性子宫内膜8例，子宫内膜炎6例，子宫内膜息肉70例，子宫黏膜下肌瘤18例，可疑子宫内膜癌4例，镜下诊断与病理学诊断符合率为96.5%。 结论 宫腔镜操作简便，能直接观察宫腔情况，根据宫内病变的大体形态特点初步作出镜下诊断，宫腔镜下定位取材行病理诊断，镜下诊断与病理学诊断符合率高。

[关键词] 宫腔镜；绝经后子宫出血；镜下诊断

[中图分类号] R711.74[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）04（c）-0172-03

Analysis of clinical application of hysteroscopy in early diagnosis of postmenopausal uterine bleeding

LI Qian YU Lin CHEN Yong-hua

Department of Gynecology, Maternal and Child Health Care of Nanhai District in Foshan City,Guangdong Province,Foshan 528200,China

[Abstract] Objective To observe the early diagnosis of postmenopausal uterine bleeding and observe its accuracy. Methods 114 cases with bleeding after natural menopause more than 1year in outpatient department were selected,they were given hysteroscopic examinations firstly,and hysteroscopic diagnosis was maded.Endometrial biopsy located under hysteroscopy was carried out,and the uterine cavity tissue was send for pathological examination.Patients with hysteroscopic diagnosis of benign uterine cavity lesions were hospitalized for hysteroscopic surgery.The numbers of cases of various disease diagnosed by hysteroscopy and pathology were counted separately,and the conincidence rate of the above was analyzed. Results Among the 114 cases with postmenopausal uterine bleeding,8 cases were diagnosed with atrophic endometrium,6 cases with endometritis,70 cases with endometrial polyps,18 cases with submucosal myoma,4 cases with suspected endometrium carcinoma,the conincidence rate of hysteroscopic and pathological diagnosis was 96.5%. Conclusion Hysteroscopy is simple and convenient,which can directly observe the uterine cavity, therefore lead to preliminary diagnosis according to the morphologic characteristics of intrauterine lesions,the conincidence rate of hysteroscopic and pathological diagnosis is high when endometrial biopsy is located by hysteroscopy.

[Key words] Hysteroscopy;Postmenopausal uterine bleeding;Hysteroscopic diagnosis

绝经后阴道流血（postmenopausal uterine bleeding，PMB）是指妇女自然绝经1年后发生的阴道流血。PMB病因复杂，子宫、宫颈、阴道疾病均可能导致此病，本院近年来利用宫腔镜技术早期诊断及治疗绝经后子宫出血取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2013年12月本院妇科门诊就诊绝经后子宫出血患者114例，年龄45～67岁，均为自然绝经1年以上，平均5.5年，检查前半年内无服用雌孕激素及三苯氧胺病史，术前常规行妇科检查、血尿常规、凝血功能、阴道分泌物、心电图等检查。

1.2 方法

选用Olympus宫腔镜，检查镜外鞘4.5～5.5 mm，电切镜外鞘8.5 mm。用5%葡萄糖溶液膨宫（糖尿病患者使用0.9%氯化钠溶液膨宫，电切镜使用等离子宫腔镜），从宫底开始依次观察宫角、输卵管开口、宫腔、宫颈内口及宫颈管的基本形态，观察颜色及硬度，检查有无异常血管、异常隆起、坏死及粗糙内膜等，再行分段诊断性刮宫，再镜检观察宫腔内情况，对异常处可重复多次进行搔刮或配合电切镜进行治疗。刮出的内膜组织送病理检查，无组织物刮出者送宫腔脱落细胞学检查。对镜下诊断为良性宫腔占位病变者收入院行宫腔镜手术。手术前日晚阴道放置米索前列醇片200 μg软化宫颈，采用静脉全身麻醉，术中扩宫棒依次扩宫至9.0～9.5号，使用电切镜一次或分次自根蒂部全部切除病灶，组织送检。围术期静脉滴注抗生素。出血多者可使用止血合剂止血，加强监护，防止并发症的发生。

2 结果

114例患者全部行诊断性刮宫或宫腔镜电切术行病理检查，宫腔镜镜下诊断符合率为96.5%（表1）；其中2例宫腔镜下诊断为萎缩性子宫内膜，病理诊断为子宫内膜炎；2例宫腔镜下诊断为子宫内膜息肉，病理诊断为子宫黏膜下肌瘤。

表1 114例绝经后子宫出血妇女的病因

3 讨论

本研究结果显示，绝经后子宫出血患者中良性病变（除去子宫内膜非典型增生）所占比例为94.7%，明显比恶性病变比例高，与文献[1-2]报道相符。良性病变中子宫内膜息肉占59.6%，子宫黏膜下肌瘤占17.5%，比例最高，其次为子宫内膜炎、萎缩性子宫内膜、子宫内膜增生。有文献[3-4]报道，绝经后子宫出血患者诊断性刮宫病理分析子宫内膜炎所占比例最高，与本研究结果不符，可能原因：①本研究术前已行妇科检查、阴道分泌物等检查，排除了阴道炎症及宫颈疾病所致PMB；②单纯诊断性刮宫存在局限性，出现漏刮或因有些病灶难于刮出。本研究中宫腔镜下诊断与病理诊断符合率为96.5%，符合率很高，与文献[5-6]报道相符，其中4例病理诊断与宫腔镜下诊断不符，分析原因可能因镜下内膜炎症充血表现不明显及黏膜下肌瘤较小，质地较软，与息肉外观差别不明显有关，也与手术医师的经验有关。

endprint

绝经后内膜息肉及增生形成的可能原因：①绝经后妇女体内雌激素水平低，但卵泡刺激素（FSH）水平高，通过下丘脑-垂体-卵巢轴刺激卵巢皮质间质细胞增生，分泌雌激素；②在绝经期及绝经后期，脂肪中储存的来源于肾上腺皮质的雄烯二酮在脂肪或肝脏内的芳香化酶作用下转换为雌酮，然后作用于子宫内膜；③部分绝经后妇女使用性激素替代疗法，但未严格按照医嘱进行，导致体内激素水平波动，这些来源的雌激素促进子宫内膜增生，当体内激素出现波动时则出现不规则出血，如雌激素长期作用于子宫内膜，导致子宫内膜增生，局部突出于宫腔表面则形成息肉，进一步发展可能导致腺瘤样增生，甚至癌变[7]。

萎缩性子宫内膜及子宫内膜炎出血的可能原因：①萎缩性子宫内膜的功能层薄，血管趋于内膜表面，易破裂出血；②萎缩的子宫内膜腺体的腺管变细，如果管口出现堵塞形成囊肿，在囊肿破裂时可导致出血；③老年妇女雌激素水平低下，局部防御能力降低，易受细菌感染发生炎症改变，炎症充血导致浅表毛细血管破裂出血或引起局部组织坏死出血。

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，目前认为子宫肌瘤是雌激素依赖性疾病，绝经后妇女体内雌激素水平下降，大多数患者肌瘤停止生长甚至萎缩，但部分患者绝经后肌瘤不但不萎缩反而增大，甚至引起临床症状，这可能与雌激素长期刺激有关。

PMB病因复杂，传统的诊断方法是诊断性刮宫、B超等，但仅依靠诊断性刮宫和超声检查，无法准确判断宫腔内病变的位置、范围甚至性质，漏诊率及误诊率较高。有研究显示，超声对子宫内膜微小病灶诊断具有局限性，仅能发现局部较大病灶，对病灶直径＜2 cm的病灶易漏诊，尤其不易诊断子宫内膜增生、内膜炎和内膜息肉[8-9]；单纯诊断性刮宫有10%～35%宫内病变遗漏，尤其内膜息肉和黏膜下肌瘤[10]。

宫腔镜是近代妇科领域出现的一项新技术，其操作简便，能直接观察宫腔情况，根据宫内病变的大体形态特点初步作出镜下诊断，宫腔镜下定位取材行病理诊断，诊断准确率高，避免了以往诊断方法的盲目性，适合发现微小病灶，尤其对于绝经后反复阴道流血，而多次诊断性刮宫为阴性的患者[11]。宫腔镜下手术时间短，术后恢复快，创伤小[12]，宫腔镜结合病理检查，是寻找绝经后子宫出血原因的有效方法，但宫腔镜检查是否会造成子宫内膜恶性肿瘤细胞的腹腔转移，临床上尚无定论，应不断总结经验教训完善子宫内膜疾病早期诊断的方法。

[参考文献]

[1]刘运明，周应芳，温洪武.绝经后子宫出血宫腔镜下的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，1995，20（12）：723.

[2]蒋珊珊，胡京辉，沈鹤萍.宫腔镜检查在绝经后子宫出血中的诊断价值[J].中国内镜杂志，2012，18（9）：948.

[3]郭霞，陈亦成.绝经后子宫出血患者223例诊刮病理分析[J].中国妇幼保健，2012，27（31）：4980.

[4]韩金霞.老年绝经后子宫出血100例临床病理分析[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（32）：208.

[5]陈良玉，童华.宫腔镜诊断子宫异常出血的应用价值[J].中国妇幼保健，2009，24（10）：1436-1437.

[6]吴晓娟，冯岚.宫腔镜检查诊断子宫异常出血186例临床分析[J].中国内镜杂志，2007，13（11）：1200-1204.

[7]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2009；140-144.

[8]Garuti G，Cellani F，Garzia D，et al.Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia：a retrospective study of 323 patients[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：247-253.

[9]陆叶，郭燕燕，廖秦平.109例绝经后出血患者B超、针吸术、分段诊刮及宫腔镜检查四种方法的比较[J].中国妇产科临床杂志，2004，5（3）：177.

[10]汤淼云，朱祥云.阴道B超和宫腔镜检查对异常子宫出血的临床价值研究[J].中国内镜杂志，2008，14（6）：618.

[11]Bender R，Rzepka-Gorska I.Hysteroscopy with directed biopsy versus diliatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperp lasia and cancer in perim enopausal women[J].Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（5）：400-402.

[12]黎婧琳，罗谧睿，李玉玲.宫腔镜检查在绝经后子宫出血中的诊断价值[J].中国当代医药，2013，20（35）：186-187.

（收稿日期：2014-02-27本文编辑：林利利）

[作者简介] 李倩（1977-），女，籍贯：广东，毕业于汕头大学医学院临床专业，学士学位，主治医师，研究方向：妇科内分泌及腔镜

endprint

绝经后内膜息肉及增生形成的可能原因：①绝经后妇女体内雌激素水平低，但卵泡刺激素（FSH）水平高，通过下丘脑-垂体-卵巢轴刺激卵巢皮质间质细胞增生，分泌雌激素；②在绝经期及绝经后期，脂肪中储存的来源于肾上腺皮质的雄烯二酮在脂肪或肝脏内的芳香化酶作用下转换为雌酮，然后作用于子宫内膜；③部分绝经后妇女使用性激素替代疗法，但未严格按照医嘱进行，导致体内激素水平波动，这些来源的雌激素促进子宫内膜增生，当体内激素出现波动时则出现不规则出血，如雌激素长期作用于子宫内膜，导致子宫内膜增生，局部突出于宫腔表面则形成息肉，进一步发展可能导致腺瘤样增生，甚至癌变[7]。

萎缩性子宫内膜及子宫内膜炎出血的可能原因：①萎缩性子宫内膜的功能层薄，血管趋于内膜表面，易破裂出血；②萎缩的子宫内膜腺体的腺管变细，如果管口出现堵塞形成囊肿，在囊肿破裂时可导致出血；③老年妇女雌激素水平低下，局部防御能力降低，易受细菌感染发生炎症改变，炎症充血导致浅表毛细血管破裂出血或引起局部组织坏死出血。

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，目前认为子宫肌瘤是雌激素依赖性疾病，绝经后妇女体内雌激素水平下降，大多数患者肌瘤停止生长甚至萎缩，但部分患者绝经后肌瘤不但不萎缩反而增大，甚至引起临床症状，这可能与雌激素长期刺激有关。

PMB病因复杂，传统的诊断方法是诊断性刮宫、B超等，但仅依靠诊断性刮宫和超声检查，无法准确判断宫腔内病变的位置、范围甚至性质，漏诊率及误诊率较高。有研究显示，超声对子宫内膜微小病灶诊断具有局限性，仅能发现局部较大病灶，对病灶直径＜2 cm的病灶易漏诊，尤其不易诊断子宫内膜增生、内膜炎和内膜息肉[8-9]；单纯诊断性刮宫有10%～35%宫内病变遗漏，尤其内膜息肉和黏膜下肌瘤[10]。

宫腔镜是近代妇科领域出现的一项新技术，其操作简便，能直接观察宫腔情况，根据宫内病变的大体形态特点初步作出镜下诊断，宫腔镜下定位取材行病理诊断，诊断准确率高，避免了以往诊断方法的盲目性，适合发现微小病灶，尤其对于绝经后反复阴道流血，而多次诊断性刮宫为阴性的患者[11]。宫腔镜下手术时间短，术后恢复快，创伤小[12]，宫腔镜结合病理检查，是寻找绝经后子宫出血原因的有效方法，但宫腔镜检查是否会造成子宫内膜恶性肿瘤细胞的腹腔转移，临床上尚无定论，应不断总结经验教训完善子宫内膜疾病早期诊断的方法。

[参考文献]

[1]刘运明，周应芳，温洪武.绝经后子宫出血宫腔镜下的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，1995，20（12）：723.

[2]蒋珊珊，胡京辉，沈鹤萍.宫腔镜检查在绝经后子宫出血中的诊断价值[J].中国内镜杂志，2012，18（9）：948.

[3]郭霞，陈亦成.绝经后子宫出血患者223例诊刮病理分析[J].中国妇幼保健，2012，27（31）：4980.

[4]韩金霞.老年绝经后子宫出血100例临床病理分析[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（32）：208.

[5]陈良玉，童华.宫腔镜诊断子宫异常出血的应用价值[J].中国妇幼保健，2009，24（10）：1436-1437.

[6]吴晓娟，冯岚.宫腔镜检查诊断子宫异常出血186例临床分析[J].中国内镜杂志，2007，13（11）：1200-1204.

[7]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2009；140-144.

[8]Garuti G，Cellani F，Garzia D，et al.Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia：a retrospective study of 323 patients[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：247-253.

[9]陆叶，郭燕燕，廖秦平.109例绝经后出血患者B超、针吸术、分段诊刮及宫腔镜检查四种方法的比较[J].中国妇产科临床杂志，2004，5（3）：177.

[10]汤淼云，朱祥云.阴道B超和宫腔镜检查对异常子宫出血的临床价值研究[J].中国内镜杂志，2008，14（6）：618.

[11]Bender R，Rzepka-Gorska I.Hysteroscopy with directed biopsy versus diliatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperp lasia and cancer in perim enopausal women[J].Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（5）：400-402.

[12]黎婧琳，罗谧睿，李玉玲.宫腔镜检查在绝经后子宫出血中的诊断价值[J].中国当代医药，2013，20（35）：186-187.

（收稿日期：2014-02-27本文编辑：林利利）

[作者简介] 李倩（1977-），女，籍贯：广东，毕业于汕头大学医学院临床专业，学士学位，主治医师，研究方向：妇科内分泌及腔镜

endprint

绝经后内膜息肉及增生形成的可能原因：①绝经后妇女体内雌激素水平低，但卵泡刺激素（FSH）水平高，通过下丘脑-垂体-卵巢轴刺激卵巢皮质间质细胞增生，分泌雌激素；②在绝经期及绝经后期，脂肪中储存的来源于肾上腺皮质的雄烯二酮在脂肪或肝脏内的芳香化酶作用下转换为雌酮，然后作用于子宫内膜；③部分绝经后妇女使用性激素替代疗法，但未严格按照医嘱进行，导致体内激素水平波动，这些来源的雌激素促进子宫内膜增生，当体内激素出现波动时则出现不规则出血，如雌激素长期作用于子宫内膜，导致子宫内膜增生，局部突出于宫腔表面则形成息肉，进一步发展可能导致腺瘤样增生，甚至癌变[7]。

萎缩性子宫内膜及子宫内膜炎出血的可能原因：①萎缩性子宫内膜的功能层薄，血管趋于内膜表面，易破裂出血；②萎缩的子宫内膜腺体的腺管变细，如果管口出现堵塞形成囊肿，在囊肿破裂时可导致出血；③老年妇女雌激素水平低下，局部防御能力降低，易受细菌感染发生炎症改变，炎症充血导致浅表毛细血管破裂出血或引起局部组织坏死出血。

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，目前认为子宫肌瘤是雌激素依赖性疾病，绝经后妇女体内雌激素水平下降，大多数患者肌瘤停止生长甚至萎缩，但部分患者绝经后肌瘤不但不萎缩反而增大，甚至引起临床症状，这可能与雌激素长期刺激有关。

PMB病因复杂，传统的诊断方法是诊断性刮宫、B超等，但仅依靠诊断性刮宫和超声检查，无法准确判断宫腔内病变的位置、范围甚至性质，漏诊率及误诊率较高。有研究显示，超声对子宫内膜微小病灶诊断具有局限性，仅能发现局部较大病灶，对病灶直径＜2 cm的病灶易漏诊，尤其不易诊断子宫内膜增生、内膜炎和内膜息肉[8-9]；单纯诊断性刮宫有10%～35%宫内病变遗漏，尤其内膜息肉和黏膜下肌瘤[10]。

宫腔镜是近代妇科领域出现的一项新技术，其操作简便，能直接观察宫腔情况，根据宫内病变的大体形态特点初步作出镜下诊断，宫腔镜下定位取材行病理诊断，诊断准确率高，避免了以往诊断方法的盲目性，适合发现微小病灶，尤其对于绝经后反复阴道流血，而多次诊断性刮宫为阴性的患者[11]。宫腔镜下手术时间短，术后恢复快，创伤小[12]，宫腔镜结合病理检查，是寻找绝经后子宫出血原因的有效方法，但宫腔镜检查是否会造成子宫内膜恶性肿瘤细胞的腹腔转移，临床上尚无定论，应不断总结经验教训完善子宫内膜疾病早期诊断的方法。

[参考文献]

[1]刘运明，周应芳，温洪武.绝经后子宫出血宫腔镜下的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，1995，20（12）：723.

[2]蒋珊珊，胡京辉，沈鹤萍.宫腔镜检查在绝经后子宫出血中的诊断价值[J].中国内镜杂志，2012，18（9）：948.

[3]郭霞，陈亦成.绝经后子宫出血患者223例诊刮病理分析[J].中国妇幼保健，2012，27（31）：4980.

[4]韩金霞.老年绝经后子宫出血100例临床病理分析[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（32）：208.

[5]陈良玉，童华.宫腔镜诊断子宫异常出血的应用价值[J].中国妇幼保健，2009，24（10）：1436-1437.

[6]吴晓娟，冯岚.宫腔镜检查诊断子宫异常出血186例临床分析[J].中国内镜杂志，2007，13（11）：1200-1204.

[7]夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].郑州：河南科学技术出版社，2009；140-144.

[8]Garuti G，Cellani F，Garzia D，et al.Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia：a retrospective study of 323 patients[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：247-253.

[9]陆叶，郭燕燕，廖秦平.109例绝经后出血患者B超、针吸术、分段诊刮及宫腔镜检查四种方法的比较[J].中国妇产科临床杂志，2004，5（3）：177.

[10]汤淼云，朱祥云.阴道B超和宫腔镜检查对异常子宫出血的临床价值研究[J].中国内镜杂志，2008，14（6）：618.

[11]Bender R，Rzepka-Gorska I.Hysteroscopy with directed biopsy versus diliatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperp lasia and cancer in perim enopausal women[J].Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（5）：400-402.

[12]黎婧琳，罗谧睿，李玉玲.宫腔镜检查在绝经后子宫出血中的诊断价值[J].中国当代医药，2013，20（35）：186-187.

（收稿日期：2014-02-27本文编辑：林利利）

[作者简介] 李倩（1977-），女，籍贯：广东，毕业于汕头大学医学院临床专业，学士学位，主治医师，研究方向：妇科内分泌及腔镜

endprint