新农合贫困和低收入居民灾难性卫生支出研究——基于三省份的抽样调查

陈李娜 魏 伟 王 静,2 张 亮

1.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 430030

2.湖北省人文社科重点研究基地——农村健康服务研究中心 湖北武汉 430030

·医疗保障·

新农合贫困和低收入居民灾难性卫生支出研究
——基于三省份的抽样调查

陈李娜1*魏 伟1王 静1,2张 亮1

1.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 430030

2.湖北省人文社科重点研究基地——农村健康服务研究中心 湖北武汉 430030

目的：分析农村居民灾难性卫生支出情况以及新农合缓解灾难性卫生支出的能力。方法：2011年分别选取浙江、湖北、重庆作为样本地区，通过现场调查获取问卷1 661份，计算参合家庭的年自付医疗卫生费用、灾难性卫生支出发生率、平均差距和相对差距和集中指数。结果：补偿前后，贫困家庭的灾难性卫生支出发生率、平均差距、相对差距均最高，低收入组次之。补偿后，集中指数降低，灾难性卫生支出进一步向经济困难家庭集中。结论：通过推进农村大病医疗保险、完善医疗救助制度、实施支付方式改革和完善新农合配套措施等方式，帮助农村贫困和低收入居民抵御灾难性卫生支出。

新型农村合作医疗； 灾难性卫生支出； 贫困人口； 低收入人口

新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)的价值取向至少包含两个基本目标：一是坚守社会保障的首要原则，维护医疗公平正义；二是坚守医疗保障的有效性原则，即通过减轻农民的医疗费用，防范疾病经济风险。[1]围绕这两个基本目标，新农合参合率和筹资水平不断提高，补偿模式日趋完善，参保家庭的医疗负担得到了一定程度的缓解，随着收入的增加，灾难性卫生支出发生率逐渐降低。[2-3]但在参合人群内部却产生了公平失衡的问题。Hugh R.Waters等人指出，低收入家庭总是倾向于支付相对于其收入而言更高比例的自付医疗费用[4-5]; 也有专家认为新农合补偿以后的灾难性卫生支出有向相对富裕家庭转移的趋势，经济水平的限制和新农合补偿政策的约束使贫困人群的医疗服务可及性较差，而相对富裕的人群利用了更多的服务是产生该现象的主要原因[6]；Tin Tin Su则认为，尽管富裕家庭的医疗卫生服务可及性较好，但无论用何种临界值界定灾难性卫生支出，低收入家庭的灾难性卫生支出发生率总比富裕家庭要高[7]。此外，一些定量研究表明，次低收入组的灾难性卫生支出发生率高于最低收入组。[8- 9]总体来看，国内外学者一致认同收入水平是影响疾病经济风险的关键因素。[10]帮助贫困和低收入农民抵御疾病经济风险，保障新农合制度的公平性，已成为卫生政策研究领域的重要课题。本研究试图对农村贫困和低收入居民的灾难性卫生支出情况以及新农合缓解贫困和低收入居民灾难性卫生支出的能力作出定量评估，进而提出相应政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究按照分层随机抽样的原则，根据经济发展水平和地理分布，于2011年分别选取东部的浙江省、中部的湖北省和西部的重庆市作为样本地区，并在每个省(市)选取3个县，每个县随机抽取2个乡，每个乡随机抽取2个村，每个村随机抽取50户农村居民。本次现场调查共回收有效数据1 661户，共计6 502人，其中，参合家庭1 533户，参合农民共计6 071人。调查内容包括被调查对象的社会人口学特征、两周患病情况、医疗服务利用及医疗费用情况等。

1.2 指标界定

(1)家庭支付能力。由于食品支出具有较强的刚性，WHO用家庭非食品性支出来测量家庭支付能力。[11]本研究亦采用家庭非食品性支出作为支付能力的衡量标准。

(2)灾难性卫生支出。如果家庭现金支付的医疗卫生费用(out-of-pocket expenditure, OOP )占家庭非食品支出的比例超过某一界定标准，就认为发生了灾难性卫生支出。本研究将家庭自付医疗卫生费用占家庭非食品消费性支出的比例超过40%作为灾难性卫生支出界定标准。[12]

(3)灾难性卫生支出发生率是指发生灾难性卫生支出家庭数占全部样本家庭数的比例，反映灾难性卫生支出的广度。

(4)灾难性卫生支出的平均差距和相对差距，分别反映灾难性卫生支出对全社会以及对灾难性卫生支出家庭生活水平的打击程度。[6]

灾难性卫生支出平均差距=(发生灾难性卫生支出家庭的医疗费用占家庭非食品性支出的百分比-界定标准)/全部样本家庭

灾难性卫生支出相对差距=(发生灾难性卫生支出家庭的医疗费用占家庭非食品性支出的百分比-界定标准)/灾难性卫生支出家庭数

(5)集中指数(Concentration Index，CI)反映收入相关的不平等。其一般计算公式为：

其中，i为收入等级，i=N为收入等级最高的人。Bi为第i阶层的卫生状况累计构成比。Ai为第i阶层的人口累计构成比。CI取值范围在-1～1之间，当CI为0时,表示变量绝对公平；CI为负值，表示变量趋向于经济状况较差的人群；CI为正值，表示变量趋向于经济状况较好的人群；偏离0越远，表明不公平程度越高。[13]本研究采用灾难性卫生支出发生率集中指数和灾难性卫生支出平均差距集中指数来反映灾难性卫生支出发生率和平均差距的分布情况。

(6)收入分组。2011年中央扶贫开发工作会议宣布，新的农村人口贫困线为年人均纯收入2 300元(约相当于每天生活消费1美元)。2008年世界银行将国际贫困线标准从每天生活消费1美元提升至1.25美元。为缩小国家标准与世界银行标准的测量差距，本研究以1.25美元作为贫困线标准，在此基础上运用“贫困线扩展法”，将每日人均纯收入<100%贫困线(即<1.25美元)、100%～199%贫困线(即1.25美元～2.49美元)、200%～299%贫困线(即2.50美元～3.74美元)、≥300%贫困线(即≥3.75美元)分别作为贫困组、低收入组、中等收入组和高收入组的划分标准。[14]

1.3 统计分析方法

数据统计分析采用SPSS18.0统计软件和Excel 2007。

2 结果

2.1 家庭年自付医疗卫生费用及构成

由表1可以看出，年自购药品费用随收入增加而逐渐增加。补偿前后，中等收入组的次均门诊费用和年门诊费用最高，贫困组次之，低收入组最低；贫困组的次均住院费用和年住院费用在各组中最高，低收入组次之。从新农合补偿情况来看，低收入组的年门诊费用补偿比例最高(38.85%)，贫困组最低(16.51%)；高收入组的年住院费用补偿比例最高(32.58%)，低收入组次之(32.10%)，贫困组最低(24.03%)。低收入组的门诊、住院费用补偿情况好于贫困组。

由图1可见，住院费用是各组家庭医疗总费用构成的主要部分。中等收入家庭的自付门诊费用构成比明显低于其他组别，自付住院费用构成比明显高于其他组别。贫困组、低收入组、高收入组的年门诊、住院费用构成比例较为接近。

2.2 灾难性卫生支出发生率

各组间的灾难性卫生支出发生率存在显著性差异(P<0.001)。补偿前后灾难性卫生支出发生率均随收入增加而逐渐降低。贫困组家庭补偿前后的灾难性卫生支出发生率分别为29.29%和23.96%，是中等收入组家庭的3.31倍和3.25倍，是高收入组家庭的5.78倍和6.92倍；低收入家庭补偿前后的灾难性卫生支出发生率分别为13.51%和9.72%，是中等收入组家庭的1.53和1.32倍，是高收入组的2.66和2.81倍。新农合补偿使贫困组家庭的灾难性卫生支出发生率由29.29%下降至23.96%，下降了5.33个百分点；低收入家庭的灾难性卫生支出发生率由13.51%下降至9.72%，下降了3.79个百分点。新农合补偿使贫困和低收入家庭的灾难性卫生支出发生率有所下降，但与中高收入家庭相比，仍然较为严重(表2)。

表1 各组家庭年自付医疗卫生费用(元)

图1 各组家庭年自付医疗总费用构成情况

表2 新农合补偿前后各组家庭灾难性卫生支出发生情况

2.3 灾难性卫生支出平均差距

补偿前后的平均差距随收入增加而逐渐降低。补偿前后，贫困组的平均差距分别为86.42%和59.89%，是中等收入组的10.30和10.99倍，是高收入组的20.19和20.65倍；低收入组补偿前后的平均差距分别为21.31%和12.94%，是中等收入组的2.54和2.37倍，是高收入组的4.98和4.46倍。新农合补偿使贫困和低收入组家庭的平均差距分别下降了26.53%和8.37%，说明新农合在一定程度上缓解了灾难性卫生支出对贫困家庭生活水平的影响(表3)。

表3 补偿前后各组家庭的灾难性卫生支出平均差距(%)

2.4 灾难性卫生支出相对差距

新农合补偿前后的相对差距随收入增加而逐渐降低。补偿前后，贫困组的相对差距分别是295.03%和249.89%，是中等收入组的3.11和3.38倍，是高收入组的3.49和2.98倍；低收入组补偿前后的相对差距分别是157.75%和133.18%，是中等收入组的1.66和1.80倍，是高收入组的1.87和1.59倍；新农合补偿使贫困、低收入家庭的相对差距分别下降了45.14%和24.56%。贫困和低收入家庭的相对差距在新农合补偿以后均有明显下降(表4)。

表4 补偿前后各组家庭的灾难性卫生支出相对差距(%)

2.5 灾难性卫生支出集中指数

新农合补偿后，灾难性卫生支出发生率集中指数由-0.342降至-0.362，灾难性卫生支出平均差距集中指数由-0.545降至-0.557。两集中指数进一步偏离0，向-1靠拢，说明获得新农合补偿后，灾难性卫生支出发生率、灾难性卫生支出平均差距有向经济状况较差家庭集中的趋势(表5)。

表5 补偿前后灾难性卫生支出集中指数

3 讨论

3.1 运用“贫困线扩展法”科学界定贫困和低收入人群

目前的研究没有统一的按收入划分人群的方法。部分研究认为低收入包含绝对贫困和相对贫困两种状态，将贫困和低收入居民的疾病经济风险混淆起来研究，忽略了贫困和低收入的区别。而另外一些研究则认为低收入是区别于绝对贫困的相对贫困，并多采用“最低生活保障线法”、“最低生活保障线扩展法”、“比重法”来划分不同收入组。由于各地区的最低生活保障线存在差异，采用“最低生活保障线法”和“最低生活保障线扩展法”确定贫困和低收入者时，各研究的最终结论支持的对象不同，研究结果无从比较。而“比重法”先按收入由低到高对家庭进行排序，再按照家庭总数的比例确定各收入组，可能造成收入接近甚至相同的家庭被分到不同组别的问题，导致疾病经济风险分析结果出现偏差。因此，本研究在采用国际贫困线“1.25美元”作为贫困标准的基础上，运用“贫困线扩展法”划分不同收入人群。

3.2 自付住院费用是贫困和低收入家庭现金卫生支出的主要组成部分

新农合补偿前后，贫困家庭的年住院费用占自付医疗费用的比例分别为87.09%和85.66%，低收入家庭分别为87.89%和87.59%。由此可见，自付住院费用是贫困和低收入家庭疾病经济负担的主要组成部分。为了减少灾难性卫生支出的发生，各级政府规定的住院费用报销比例在70%左右，但从研究结果来看，贫困和低收入家庭的住院费用实际补偿比仅为24.03%和32.10%，与当年各个调研省市公布的实际补偿比也存在较大差距。这主要是由于调查方式不同造成的，官方公布的实际补偿比是基于医疗机构上报的参合患者医疗费用和基金实际补偿费用数据，而本研究是基于入户调查数据。住院费用中仍有相当比例由个人承担,导致许多贫困和低收入家庭难以抵御灾难性卫生支出风险。因此，要减轻贫困和低收入居民的医疗费用负担，重点仍然是降低自付住院费用。这与新农合以“大病统筹”为主的目标定位一致。

3.3 新农合有效减少了灾难性卫生支出的发生，但作用有限

从灾难性卫生支出发生率、平均差距、相对差距的变化情况来看，新农合补偿以后，灾难性卫生支出各项指标下降程度随收入增加而逐渐降低，说明相对于较为富裕的中高收入家庭，新农合减轻贫困和低收入家庭灾难性卫生支出的作用更为明显。但新农合补偿以后，贫困家庭的灾难性卫生支出发生率、平均差距、相对差距仍是各组中最高的，低收入家庭次之，说明新农合在帮助贫困和低收入家庭抵御灾难性卫生支出方面能够发挥一定作用，但作用有限。因此，新农合应在继续发挥降低灾难性卫生支出作用的同时，优先考虑覆盖贫困和低收入人群的医疗需求，增加政策倾斜力度和保护力度。

3.4 灾难性卫生支出倾向于发生在经济状况较差的家庭

新农合补偿以后，灾难性卫生支出发生率集中指数由-0.342降至-0.362，平均差距集中指数由-0.545降至-0.557，灾难性卫生支出发生率和平均差距集中指数进一步趋向-1，说明灾难性卫生支出倾向于发生在经济状况较差的家庭，且补偿后该趋势更加明显。究其原因，一是与富裕家庭相比，低收入家庭缺少足够的经济能力来支付医疗费用，即使是少量的医疗卫生支出对低收入家庭而言也可能是灾难性的。[15]二是随着新农合的完善，报销比例的提高，卫生服务可及性也得到提高，但与此同时，受经济利益驱动，供方过度医疗的现象仍然存在，农民的医疗卫生支出在需求释放和供方诱导的双重作用下并未降低，甚至抵消了新农合补偿，导致贫困和低收入家庭的自付医疗费用仍然较高。因此，要避免贫困和低收入居民灾难性卫生支出的发生，除了提高新农合的补偿能力以外，也要控制医疗费用的不断上涨。三是自付医疗费用只有超过起付线的部分才能获得新农合补偿，导致无法或不愿预付超过起付线医疗费用的贫困和低收入居民不能获得新农合补偿。起付线的“门槛”效应使得穷人缴纳的参合费用补偿了富人的医疗费用，富人的医疗负担有所减轻，而低收入人群的医疗负担却没有得到缓解，产生了“穷帮富”的“逆向补偿”现象。补偿以后的灾难性卫生支出发生率和平均差距进一步向经济困难居民集中。

4 建议

第一，通过推进农村大病医疗保险工作，降低贫困和低收入居民的自付住院费用。农村居民大病保险在不增加参合者缴费负担的同时，实现大病医疗费用的二次补偿，对提高贫困和低收入农村居民的重大疾病医疗保障水平，保护贫困和低收入家庭免于灾难性卫生支出具有重要作用。

第二，充分发挥医疗救助制度对贫困和低收入人群的保护作用。医疗救助制度应扩大救助范围，将农村低收入人群中的重病患者、重度残疾人和老年人等特殊困难群体纳入大病救助对象；不仅要开展普通救助，资助贫困和低收入居民参加新农合，逐步降低甚至取消医疗救助对象的医疗费用起付线，还要实施大病临时救助，逐步扩大大病救助的病种范围，提高重大疾病的报销比例和救助额度。

第三，实施支付方式改革，控制医疗费用增长。传统的按项目支付往往伴随着医疗费用的快速增长，从而削弱了医疗保险基金的运行效果。而按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式可以有效约束医疗服务供方的行为，减少过度医疗的发生，对控制医疗费用的不合理增长能起到积极作用。因此，对于贫困和低收入居民而言，用混合支付方式代替按项目付费，通过费用控制减少医疗卫生支出，对于避免灾难性卫生支出的发生具有积极意义。

第四，进一步完善新农合配套措施。在努力提高贫困和低收入人群收入水平的同时，建立与支付能力相匹配的新农合筹资机制，合理降低起付线，提高封顶线，扩大新农合报销目录范畴，将有助于提高贫困和低收入居民抵御灾难性卫生支出的能力。

[1]魏来.新型农村合作医疗:价值取向, 偏差与对策回应[J].甘肃社会科学, 2009 (4):13-16.

[2]吴群红, 李叶, 徐玲, 等.医疗保险制度对降低我国居民灾难性卫生支出的效果分析[J].中国卫生政策研究, 2012, 5(9):62- 66.

[3]任苒, 金凤.新型农村合作医疗实施后卫生服务可及性和医疗负担的公平性研究[J].中国卫生经济, 2007, 26(1):27- 31.

[4]Waters H R, Anderson G F, Mays J.Measuring financial protection in health in the United States[J].Health policy, 2004, 69(3):339- 349.

[5]Merlis M, Gould D, Mahato B.Rising out- of- pocket spending for medical care:A growing strain on family budgets[M].Commonwealth Fund, 2006.

[6]闫菊娥, 郝妮娜, 廖胜敏, 等.新医改前后农村家庭灾难性卫生支出变化及影响因素——基于陕西省眉县的抽样调查[J].中国卫生政策研究, 2013, 6 (2):30- 33.

[7]Su T T, Kouyaté B, Flessa S.Catastrophic household expenditure for health care in a low- income society:a study from Nouna District, Burkina Faso[J].Bulletin of the World Health Organization, 2006, 84(1):21- 27.

[8]吴宁.土耳其的灾难性卫生支出和致贫影响[J].国外医学:卫生经济分册, 2011, 28(1):25- 32.

[9]Xu K, Evans D B, Kadama P, et al.Understanding the impact of eliminating user fees:utilization and catastrophic health expenditures in Uganda[J].Social Science & Medicine, 2006, 62(4):866- 876.

[10]Merlis M.Family out- of- pocket spending for health services:a continuing source of financial insecurity[M].Commonwealth Fund, 2002.

[11]World Health Organization.The world health report 2000:health systems:improving performance[M].World Health Organization, 2000.

[12]Kawabata K, Xu K, Carrin G.Preventing impoverishment through protection against catastrophic health expenditure[J].Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80(8):612- 612.

[13]王艳.关于健康不公平性评价方法的研究[D].重庆:重庆医科大学, 2002.

[14]Newacheck P W, Hung Y Y, Jane Park M, et al.Disparities in adolescent health and health care:does socioeconomic status matter?[J].Health services research, 2003, 38(5):1235-1252.

[15]Su T T, Kouyaté B, Flessa S.Catastrophic household expenditure for health care in a low- income society:a study from Nouna District, Burkina Faso[J].Bulletin of the World Health Organization, 2006, 84(1):21- 27.

(编辑 赵晓娟)

Catastrophichealthexpenditureforpoorandlow-incomeruralresidentsunderNewRuralCooperativeMedicalScheme

CHENLi-na1,WEIWei1,WANGJing1,2,ZHANGLiang1

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,HubeiWuhan430030,China

2.CenterforHealthServiceResearchinRuralAreas,KeyResearchInstituteofHumanities&SocialSciencesatUniversitiesinHubeiProvince,HubeiWuhan430030,Cina

Objective:To evaluate the catastrophic health expenditure for poor and lower-income rural residents and the ability of New Rural Cooperative Medical Scheme(NRCMS) to alleviate poverty. Methods:We selected Zhejiang, Hubei, and Chongqing provinces as sample areas and obtained 1661 questionnaires through a field survey. We calculated the out-of-pocket expenditure per year, incidence, average gap, relative gap, and concentration index of catastrophic health expenditure for participating households. Results:Both before and after compensation, incidence, average gap, and relative gap of catastrophic health payment for poverty group were the highest, followed by low-income group. After compensation, the concentration index decreased. This means that catastrophic health expenditure tends to be focused more on families with financial difficulties. Conclusion:To protect poor and low-income rural residents from catastrophic health expenditure, we should promote critical illness insurance, improve the medical assistance system, implement payment reform, and improve the NRCMS.

New Rural Cooperative Medical Scheme；Catastrophic health expenditure; Poor people; Low-income people

国家自然科学基金(70903023)；CMB项目(11- 096); 中央高校基本科研业务费资助华中科技大学自主创新研究基金(2014AA038)

陈李娜，女(1990年—)，硕士研究生，主要研究方向为卫生政策。E-mail:chenlina_fly@163.com

王静。E-mail：jingwang@hust.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.006

2013-12-25

2014-03-24