巨大儿发生的相关因素对母婴的影响

于海玉

[摘要] 目的 探讨巨大儿发生的相关因素对母婴的影响。 方法 选取2012年1～10月在本院进行产前检查并住院分娩的201例巨大儿和205例正常体质量新生儿作为观察组与对照组，对两组孕前体质量、孕期增重、孕周、孕产次、宫高、孕妇腹围、双顶径、股骨长、胎儿腹围、分娩方式、母婴并发症发生率进行比较。 结果 两组孕产妇的孕前体质量、孕期增重、孕周、孕产次、宫高、腹围比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组胎儿的双顶径、股骨长及腹围比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组产妇的剖宫产率及阴道助产率均高于对照组，自然分娩率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的胎儿窘迫、产后出血、新生儿窒息、肩难产发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 应控制好孕期体质量增长，早期预防，加强孕期监护，正确产前诊断，选择正确的分娩方式，以降低母婴并发症发生率。

[关键词] 巨大儿；相关因素；母婴

[中图分类号] R714[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）04（c）-0039-03

Impact of related factor of macrosomia occurrence on mother and infant

YU Hai-yu

Department of Obstetrics and Gynecology,Daxing Hospital of Capital Medical University,Beijing 102600,China

[Abstract] Objective To explore the impact of related factor of macrosomia occurrence on mother and infant. Methods 201 cases of macrosomia received prenatal examination and hospital delivery in our hospital from January 2012 to October 2012 were selected as observation group,while 205 cases of newborns of normal childbirth with normal weight for the same period were selected as control group.Pregnancy weight,weight gain during pregnancy,gestational week,maternal time,uterine height,abdominal perimeter,BPD,femur length,fetal abdominal perimeter,delivery methods,maternal and the incidence rate of complication of mother and infant in two groups was compared respectively. Results Pregnancy weight,weight gain during pregnancy,gestational week,maternal time,uterine height,abdominal perimeter of pregnant women in two groups was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05).BPD,femur length,fetal abdominal perimeter of fetus in two groups was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05).Cesarean section rate and the rate of vaginal delivery in observation group was higher than that in control group respectively,natural birth rate in observation group was lower than that in control group,with statistical difference(P＜0.05).The incidence rate of fetal distress,postpartum hemorrhage,neonatal asphyxia,shoulder dystocia in observation group was higher than that in control group respectively,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion Weight gain during pregnancy should be controlled,early prevention is important,prenatal care should be strengthened,antenatal diagnosis should be accurate,delivery mode should be proper and gestational period complication should be decreased.

[Key words] Macrosomia;Related factor;Mother and infant

巨大儿是指出生体质量≥4000 g的活产新生儿。随着当今社会生活水平的提高，巨大儿发生率呈逐年上升趋势。研究表明，北京地区近20年巨大儿发生率上升5%[1]。作为产科常见的高危妊娠，巨大儿的发生增加了剖宫产率和母儿并发症发生率，且与出生后代谢性疾病相关，青春期后，与正常体质量儿相比，巨大儿患肥胖和2型糖尿病的危险明显增加[2]。本研究主要探讨巨大儿发生的相关因素及预防措施，为正确决策和科学处理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1～10月在本院进行产前检查并住院分娩的巨大儿201例作为观察组，选取同期正常体质量新生儿205例作为对照组，两组产妇年龄均为19～42岁，平均26岁。观察组分娩男胎130例（65%）、女胎71例（35%），对照组分娩男胎108例（52.7%）、女胎97例（47.3%），均为单胎足月妊娠。

1.2 研究方法

对孕产妇的孕前体质量、孕期增重、孕周、孕产次、宫高、腹围，胎儿的双顶径、股骨长、腹围，产妇分娩方式及母婴并发症发生情况进行记录并比较。

1.3 统计学处理

采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕产妇一般情况的比较

两组孕产妇的孕前体质量、孕期增重、孕周、孕产次、宫高、腹围比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组胎儿产前超声检查结果的比较

两组胎儿的双顶径、股骨长及腹围比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组胎儿产前超声检查结果的比较（x±s）

2.3 两组产妇分娩方式的比较

观察组产妇的剖宫产率及阴道助产率均明显高于对照组，自然分娩率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组产妇分娩方式的比较[n（%）]

2.4 两组母婴并发症发生率的比较

观察组的胎儿窘迫、产后出血、新生儿窒息、肩难产发生率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组母婴并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 巨大儿的高危因素

巨大儿发生的相关因素有孕期营养过剩、肥胖、孕妇体质量增速过快、妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、大孕周、多产次、父母高大等，当以上高危因素合并存在时，巨大儿发生率急剧升高。在众多高危因素中，营养过剩已成为巨大儿发生的主要影响因素。对于肥胖孕妇分娩≥4500 g巨大儿的概率是正常孕妇的3倍[3]。在孕妇体质量增速过快对巨大儿发生的影响研究中表明，孕期母体体质量增加＞20 kg者，巨大儿发生率可由1.4%增加至15.2%[4]。血糖控制不理想的糖尿病合并妊娠患者易造成胎儿巨大，但随着当今对糖尿病合并妊娠患者的积极干预，这一因素对巨大儿发生的影响有所下降。巨大儿与父母身材高大也有相关性。据统计，胎儿体质量随着孕妇胎次增多、孕龄增大而有所增加[5]，在胎盘功能正常情况下，妊娠周数越大，发生巨大儿的概率越高。随着二胎政策的有条件放开，产次相应增加，孕妇子宫壁松弛，加之饮食结构不合理，孕期体质量增加过快，胎儿体质量亦随之增加。

3.2 产前诊断

目前，巨大儿对妊娠期及分娩时母婴健康的不良影响已引起广泛关注。准确及时的诊断及分娩时机与方式的选择，对降低母婴并发症的发生率具有积极的临床意义。巨大儿的诊断主要采取超声测量和临床结合的方法，如果宫高+腹围≥140 cm、双顶径≥10 cm、股骨长≥8 cm、腹围≥33 mm时，应考虑巨大儿的可能[6]。孕妇腹壁的厚薄、羊水量、先露高低等因素会对宫高、腹围测量产生一定影响。超声测量胎儿双顶径、股骨长等在测量上受到胎头形态的个体差异、孕晚期胎头浅入盆、胎儿呼吸样运动、宫缩、羊水过少等因素的影响[7]，因此要采取B超与临床相结合的方式进行巨大儿诊断，以提高诊断准确率。

3.3 分娩方式选择及并发症

巨大儿胎头大且硬，可塑性差，易出现头盆不称，导致产程延长，若第一产程或第二产程延长，估计胎儿体重≥4000 g，胎头停滞在中骨盆则以剖宫产为宜，若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下，第二产程延长时，应做较大的会阴侧切术，必要时产钳助产，同时做好处理肩难产及新生儿抢救的准备工作。有文献显示，足月分娩中肩难产的发生率为0.15%，巨大儿的肩难产发生率为10%，而伴第二产程1 h者增至35%[8]，肩难产又易伴发臂丛神经损伤及新生儿锁骨骨折，建议把巨大儿伴第二产程延长作为肩难产的预诊依据。产程中体力消耗过多时易出现代谢性酸中毒，引起胎儿窘迫。此外，受产道长时间挤压的影响，胎儿易发生循环障碍、导致颅内出血，使新生儿窒息的发生率增加。巨大儿分娩后短时间内易发生低血糖，有导致神经系统损害的风险，且对今后生活有影响。据文献报道，巨大儿是导致儿童肥胖症的因素之一，对小儿的智力发育有一定影响[9]。估计胎儿体重＞4500 g者，应选择剖宫产，估计胎儿体重为4000 g左右时，可适度试产，试产时间不宜过久，必要时剖宫产[10]。在母亲方面，巨大儿会加大子宫肌壁膨胀、使肌纤维收缩能力减弱，子宫收缩不良，导致产程延长及产后出血的发生，同时，软产道裂伤也增加了产后出血的概率。本研究中，巨大儿组产后出血率为10.4%，明显高出正常体质量胎儿组，故选择正确的分娩方式及积极的预防措施可有效减少产妇及新生儿并发症的发生。

3.4 预防

预防巨大儿及其并发症发生需要做到以下几点：①加强宣传力度，让孕妇及家人了解巨大儿发生原因及危害，纠正孕妇营养越多越好、胎儿越大越好的错误观念，正确指导饮食。②严格产检，对于孕前肥胖、身材高大或有巨大儿生产史者应合理控制饮食，适当运动和锻炼，避免体质量增加过快[11]，同时在孕24～28周积极行糖耐量试验可早期诊断妊娠期糖尿病或妊娠糖耐量减低，对于妊娠期糖尿病患者，运动是有效的非药物性干预措施[12]，通过适当合理的运动（餐后90 min，时间在45 min内为宜）可以调节胰岛素受体，改善胰岛素抵抗；加强日常体质量监测，若每周体质量增加＞0.5 kg，除外妊娠水肿应考虑巨大儿的可能，需要进行营养干预，平衡营养消耗。③产前诊断，通过建立巨大儿监测、预警机制，及时掌握发生巨大儿倾向的各种指标；目前，巨大儿的诊断主要依赖于超声和临床预测，定期监测B超，进一步核实预产期，孕晚期的超声检查可预测从检查之日起35 d内的胎儿体质量[13]，巨大儿的发生随孕周增加而增加，故对于产前拟诊巨大儿可以积极干预引产，适时终止妊娠。④预防产后出血及新生儿产伤，因巨大儿的子宫肌纤维拉长，胎盘大，产程相对较长，分娩后易发生宫缩乏力性产后出血；因胎儿大，阴道分娩者要注意产道裂伤所致产后出血，胎儿娩出后需立即肛塞卡孕栓1枚并注射缩宫素，以加强子宫收缩，减少出血量；胎儿娩出后，应仔细检查软产道有无裂伤，积极缝合；本研究中观察组的胎儿窘迫、新生儿窒息、肩难产发生率均高于对照组，故临产后要严格观察产程，必要时积极行剖宫产，避免产程过长，必要时阴道助产，产前需做好处理肩难产及新生儿抢救的充分准备。

综上所述，巨大儿增加了剖宫产率，增加了分娩胎儿过程中的母婴风险，因此，预防巨大儿的发生对降低分娩期母婴并发症的发生率具有积极的现实意义，应切实做好孕期知识普及，建立科学的饮食结构，适当锻炼，对体质量增加过快者积极介入营养均衡干预，早期筛查、诊断、治疗妊娠期糖尿病，防止巨大儿发生，结合影响巨大儿发生的各项因素，提高产前胎儿体质量预测准确率，选择合适的分娩方式，严密监测产程进展，做好新生儿抢救工作及产后出血的预防工作，减少母婴并发症，更好地确保母婴安全。

[参考文献]

[1]韩小英，于荣，刘维靖.有关巨大儿相关围产因素变化的探讨[J].中国妇幼保健，2008，23（9）：123-l25.

[2]Wang Y，Gao E，Wu J，et al.Fetal macrosomia and adolescence obesity:results from a longitudinal cohort study[J].Int J Obes（Lond），2009，33（8）：923-928.

[3]任春花，栾加敏，翁慧君.74例经产妇分娩巨大儿的相关因素及预后分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（1）：55-57.

[4]Essel JK，Opai-Tetteh ET.Macrosomia—maternal and fetal risk factors[J].S Afr Med J，1995，85（1）：43-46.

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1069.

[6]乐杰，谢幸，林仲秋，等.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：101.

[7]冯玉贞.巨大儿206例的影响因素分析[J].当代医学，2011，17（4）：8-9.

[8]胡燕，胡珊.巨大儿预测方法[J].中国优生与遗传杂志，2008，16（1）：127-128.

[9]吕志伟，钱小丽.出生巨大儿及其体格智力发育的随访[J].中国优生优育，1996，2（4）：158-160.

[10]魏丽惠.妇产科诊疗常规[M].北京：中国医药科技出版社，2012：264.

[11]王志敏.巨大儿对母婴的影响[J].吉林医学，2013，34（13）：2459-2460.

[12]于彦丽.巨大儿相关因素探讨[J].中外医疗，2011，30（35）：41-42.

[13]魏梅，袁丽娟.0～18月婴幼儿1990～1998年肥胖检出率的变化趋势分析[J].中国儿童保健杂志，2003，11（1）：27-28.

（收稿日期：2014-03-09本文编辑：李亚聪）

2 结果

2.1 两组孕产妇一般情况的比较

两组孕产妇的孕前体质量、孕期增重、孕周、孕产次、宫高、腹围比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组胎儿产前超声检查结果的比较

两组胎儿的双顶径、股骨长及腹围比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组胎儿产前超声检查结果的比较（x±s）

2.3 两组产妇分娩方式的比较

观察组产妇的剖宫产率及阴道助产率均明显高于对照组，自然分娩率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组产妇分娩方式的比较[n（%）]

2.4 两组母婴并发症发生率的比较

观察组的胎儿窘迫、产后出血、新生儿窒息、肩难产发生率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组母婴并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 巨大儿的高危因素

巨大儿发生的相关因素有孕期营养过剩、肥胖、孕妇体质量增速过快、妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、大孕周、多产次、父母高大等，当以上高危因素合并存在时，巨大儿发生率急剧升高。在众多高危因素中，营养过剩已成为巨大儿发生的主要影响因素。对于肥胖孕妇分娩≥4500 g巨大儿的概率是正常孕妇的3倍[3]。在孕妇体质量增速过快对巨大儿发生的影响研究中表明，孕期母体体质量增加＞20 kg者，巨大儿发生率可由1.4%增加至15.2%[4]。血糖控制不理想的糖尿病合并妊娠患者易造成胎儿巨大，但随着当今对糖尿病合并妊娠患者的积极干预，这一因素对巨大儿发生的影响有所下降。巨大儿与父母身材高大也有相关性。据统计，胎儿体质量随着孕妇胎次增多、孕龄增大而有所增加[5]，在胎盘功能正常情况下，妊娠周数越大，发生巨大儿的概率越高。随着二胎政策的有条件放开，产次相应增加，孕妇子宫壁松弛，加之饮食结构不合理，孕期体质量增加过快，胎儿体质量亦随之增加。

3.2 产前诊断

目前，巨大儿对妊娠期及分娩时母婴健康的不良影响已引起广泛关注。准确及时的诊断及分娩时机与方式的选择，对降低母婴并发症的发生率具有积极的临床意义。巨大儿的诊断主要采取超声测量和临床结合的方法，如果宫高+腹围≥140 cm、双顶径≥10 cm、股骨长≥8 cm、腹围≥33 mm时，应考虑巨大儿的可能[6]。孕妇腹壁的厚薄、羊水量、先露高低等因素会对宫高、腹围测量产生一定影响。超声测量胎儿双顶径、股骨长等在测量上受到胎头形态的个体差异、孕晚期胎头浅入盆、胎儿呼吸样运动、宫缩、羊水过少等因素的影响[7]，因此要采取B超与临床相结合的方式进行巨大儿诊断，以提高诊断准确率。

3.3 分娩方式选择及并发症

巨大儿胎头大且硬，可塑性差，易出现头盆不称，导致产程延长，若第一产程或第二产程延长，估计胎儿体重≥4000 g，胎头停滞在中骨盆则以剖宫产为宜，若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下，第二产程延长时，应做较大的会阴侧切术，必要时产钳助产，同时做好处理肩难产及新生儿抢救的准备工作。有文献显示，足月分娩中肩难产的发生率为0.15%，巨大儿的肩难产发生率为10%，而伴第二产程1 h者增至35%[8]，肩难产又易伴发臂丛神经损伤及新生儿锁骨骨折，建议把巨大儿伴第二产程延长作为肩难产的预诊依据。产程中体力消耗过多时易出现代谢性酸中毒，引起胎儿窘迫。此外，受产道长时间挤压的影响，胎儿易发生循环障碍、导致颅内出血，使新生儿窒息的发生率增加。巨大儿分娩后短时间内易发生低血糖，有导致神经系统损害的风险，且对今后生活有影响。据文献报道，巨大儿是导致儿童肥胖症的因素之一，对小儿的智力发育有一定影响[9]。估计胎儿体重＞4500 g者，应选择剖宫产，估计胎儿体重为4000 g左右时，可适度试产，试产时间不宜过久，必要时剖宫产[10]。在母亲方面，巨大儿会加大子宫肌壁膨胀、使肌纤维收缩能力减弱，子宫收缩不良，导致产程延长及产后出血的发生，同时，软产道裂伤也增加了产后出血的概率。本研究中，巨大儿组产后出血率为10.4%，明显高出正常体质量胎儿组，故选择正确的分娩方式及积极的预防措施可有效减少产妇及新生儿并发症的发生。

3.4 预防

预防巨大儿及其并发症发生需要做到以下几点：①加强宣传力度，让孕妇及家人了解巨大儿发生原因及危害，纠正孕妇营养越多越好、胎儿越大越好的错误观念，正确指导饮食。②严格产检，对于孕前肥胖、身材高大或有巨大儿生产史者应合理控制饮食，适当运动和锻炼，避免体质量增加过快[11]，同时在孕24～28周积极行糖耐量试验可早期诊断妊娠期糖尿病或妊娠糖耐量减低，对于妊娠期糖尿病患者，运动是有效的非药物性干预措施[12]，通过适当合理的运动（餐后90 min，时间在45 min内为宜）可以调节胰岛素受体，改善胰岛素抵抗；加强日常体质量监测，若每周体质量增加＞0.5 kg，除外妊娠水肿应考虑巨大儿的可能，需要进行营养干预，平衡营养消耗。③产前诊断，通过建立巨大儿监测、预警机制，及时掌握发生巨大儿倾向的各种指标；目前，巨大儿的诊断主要依赖于超声和临床预测，定期监测B超，进一步核实预产期，孕晚期的超声检查可预测从检查之日起35 d内的胎儿体质量[13]，巨大儿的发生随孕周增加而增加，故对于产前拟诊巨大儿可以积极干预引产，适时终止妊娠。④预防产后出血及新生儿产伤，因巨大儿的子宫肌纤维拉长，胎盘大，产程相对较长，分娩后易发生宫缩乏力性产后出血；因胎儿大，阴道分娩者要注意产道裂伤所致产后出血，胎儿娩出后需立即肛塞卡孕栓1枚并注射缩宫素，以加强子宫收缩，减少出血量；胎儿娩出后，应仔细检查软产道有无裂伤，积极缝合；本研究中观察组的胎儿窘迫、新生儿窒息、肩难产发生率均高于对照组，故临产后要严格观察产程，必要时积极行剖宫产，避免产程过长，必要时阴道助产，产前需做好处理肩难产及新生儿抢救的充分准备。

综上所述，巨大儿增加了剖宫产率，增加了分娩胎儿过程中的母婴风险，因此，预防巨大儿的发生对降低分娩期母婴并发症的发生率具有积极的现实意义，应切实做好孕期知识普及，建立科学的饮食结构，适当锻炼，对体质量增加过快者积极介入营养均衡干预，早期筛查、诊断、治疗妊娠期糖尿病，防止巨大儿发生，结合影响巨大儿发生的各项因素，提高产前胎儿体质量预测准确率，选择合适的分娩方式，严密监测产程进展，做好新生儿抢救工作及产后出血的预防工作，减少母婴并发症，更好地确保母婴安全。

[参考文献]

[1]韩小英，于荣，刘维靖.有关巨大儿相关围产因素变化的探讨[J].中国妇幼保健，2008，23（9）：123-l25.

[2]Wang Y，Gao E，Wu J，et al.Fetal macrosomia and adolescence obesity:results from a longitudinal cohort study[J].Int J Obes（Lond），2009，33（8）：923-928.

[3]任春花，栾加敏，翁慧君.74例经产妇分娩巨大儿的相关因素及预后分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（1）：55-57.

[4]Essel JK，Opai-Tetteh ET.Macrosomia—maternal and fetal risk factors[J].S Afr Med J，1995，85（1）：43-46.

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1069.

[6]乐杰，谢幸，林仲秋，等.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：101.

[7]冯玉贞.巨大儿206例的影响因素分析[J].当代医学，2011，17（4）：8-9.

[8]胡燕，胡珊.巨大儿预测方法[J].中国优生与遗传杂志，2008，16（1）：127-128.

[9]吕志伟，钱小丽.出生巨大儿及其体格智力发育的随访[J].中国优生优育，1996，2（4）：158-160.

[10]魏丽惠.妇产科诊疗常规[M].北京：中国医药科技出版社，2012：264.

[11]王志敏.巨大儿对母婴的影响[J].吉林医学，2013，34（13）：2459-2460.

[12]于彦丽.巨大儿相关因素探讨[J].中外医疗，2011，30（35）：41-42.

[13]魏梅，袁丽娟.0～18月婴幼儿1990～1998年肥胖检出率的变化趋势分析[J].中国儿童保健杂志，2003，11（1）：27-28.

（收稿日期：2014-03-09本文编辑：李亚聪）

2 结果

2.1 两组孕产妇一般情况的比较

两组孕产妇的孕前体质量、孕期增重、孕周、孕产次、宫高、腹围比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组胎儿产前超声检查结果的比较

两组胎儿的双顶径、股骨长及腹围比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组胎儿产前超声检查结果的比较（x±s）

2.3 两组产妇分娩方式的比较

观察组产妇的剖宫产率及阴道助产率均明显高于对照组，自然分娩率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组产妇分娩方式的比较[n（%）]

2.4 两组母婴并发症发生率的比较

观察组的胎儿窘迫、产后出血、新生儿窒息、肩难产发生率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组母婴并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

3.1 巨大儿的高危因素

巨大儿发生的相关因素有孕期营养过剩、肥胖、孕妇体质量增速过快、妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠、大孕周、多产次、父母高大等，当以上高危因素合并存在时，巨大儿发生率急剧升高。在众多高危因素中，营养过剩已成为巨大儿发生的主要影响因素。对于肥胖孕妇分娩≥4500 g巨大儿的概率是正常孕妇的3倍[3]。在孕妇体质量增速过快对巨大儿发生的影响研究中表明，孕期母体体质量增加＞20 kg者，巨大儿发生率可由1.4%增加至15.2%[4]。血糖控制不理想的糖尿病合并妊娠患者易造成胎儿巨大，但随着当今对糖尿病合并妊娠患者的积极干预，这一因素对巨大儿发生的影响有所下降。巨大儿与父母身材高大也有相关性。据统计，胎儿体质量随着孕妇胎次增多、孕龄增大而有所增加[5]，在胎盘功能正常情况下，妊娠周数越大，发生巨大儿的概率越高。随着二胎政策的有条件放开，产次相应增加，孕妇子宫壁松弛，加之饮食结构不合理，孕期体质量增加过快，胎儿体质量亦随之增加。

3.2 产前诊断

目前，巨大儿对妊娠期及分娩时母婴健康的不良影响已引起广泛关注。准确及时的诊断及分娩时机与方式的选择，对降低母婴并发症的发生率具有积极的临床意义。巨大儿的诊断主要采取超声测量和临床结合的方法，如果宫高+腹围≥140 cm、双顶径≥10 cm、股骨长≥8 cm、腹围≥33 mm时，应考虑巨大儿的可能[6]。孕妇腹壁的厚薄、羊水量、先露高低等因素会对宫高、腹围测量产生一定影响。超声测量胎儿双顶径、股骨长等在测量上受到胎头形态的个体差异、孕晚期胎头浅入盆、胎儿呼吸样运动、宫缩、羊水过少等因素的影响[7]，因此要采取B超与临床相结合的方式进行巨大儿诊断，以提高诊断准确率。

3.3 分娩方式选择及并发症

巨大儿胎头大且硬，可塑性差，易出现头盆不称，导致产程延长，若第一产程或第二产程延长，估计胎儿体重≥4000 g，胎头停滞在中骨盆则以剖宫产为宜，若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下，第二产程延长时，应做较大的会阴侧切术，必要时产钳助产，同时做好处理肩难产及新生儿抢救的准备工作。有文献显示，足月分娩中肩难产的发生率为0.15%，巨大儿的肩难产发生率为10%，而伴第二产程1 h者增至35%[8]，肩难产又易伴发臂丛神经损伤及新生儿锁骨骨折，建议把巨大儿伴第二产程延长作为肩难产的预诊依据。产程中体力消耗过多时易出现代谢性酸中毒，引起胎儿窘迫。此外，受产道长时间挤压的影响，胎儿易发生循环障碍、导致颅内出血，使新生儿窒息的发生率增加。巨大儿分娩后短时间内易发生低血糖，有导致神经系统损害的风险，且对今后生活有影响。据文献报道，巨大儿是导致儿童肥胖症的因素之一，对小儿的智力发育有一定影响[9]。估计胎儿体重＞4500 g者，应选择剖宫产，估计胎儿体重为4000 g左右时，可适度试产，试产时间不宜过久，必要时剖宫产[10]。在母亲方面，巨大儿会加大子宫肌壁膨胀、使肌纤维收缩能力减弱，子宫收缩不良，导致产程延长及产后出血的发生，同时，软产道裂伤也增加了产后出血的概率。本研究中，巨大儿组产后出血率为10.4%，明显高出正常体质量胎儿组，故选择正确的分娩方式及积极的预防措施可有效减少产妇及新生儿并发症的发生。

3.4 预防

预防巨大儿及其并发症发生需要做到以下几点：①加强宣传力度，让孕妇及家人了解巨大儿发生原因及危害，纠正孕妇营养越多越好、胎儿越大越好的错误观念，正确指导饮食。②严格产检，对于孕前肥胖、身材高大或有巨大儿生产史者应合理控制饮食，适当运动和锻炼，避免体质量增加过快[11]，同时在孕24～28周积极行糖耐量试验可早期诊断妊娠期糖尿病或妊娠糖耐量减低，对于妊娠期糖尿病患者，运动是有效的非药物性干预措施[12]，通过适当合理的运动（餐后90 min，时间在45 min内为宜）可以调节胰岛素受体，改善胰岛素抵抗；加强日常体质量监测，若每周体质量增加＞0.5 kg，除外妊娠水肿应考虑巨大儿的可能，需要进行营养干预，平衡营养消耗。③产前诊断，通过建立巨大儿监测、预警机制，及时掌握发生巨大儿倾向的各种指标；目前，巨大儿的诊断主要依赖于超声和临床预测，定期监测B超，进一步核实预产期，孕晚期的超声检查可预测从检查之日起35 d内的胎儿体质量[13]，巨大儿的发生随孕周增加而增加，故对于产前拟诊巨大儿可以积极干预引产，适时终止妊娠。④预防产后出血及新生儿产伤，因巨大儿的子宫肌纤维拉长，胎盘大，产程相对较长，分娩后易发生宫缩乏力性产后出血；因胎儿大，阴道分娩者要注意产道裂伤所致产后出血，胎儿娩出后需立即肛塞卡孕栓1枚并注射缩宫素，以加强子宫收缩，减少出血量；胎儿娩出后，应仔细检查软产道有无裂伤，积极缝合；本研究中观察组的胎儿窘迫、新生儿窒息、肩难产发生率均高于对照组，故临产后要严格观察产程，必要时积极行剖宫产，避免产程过长，必要时阴道助产，产前需做好处理肩难产及新生儿抢救的充分准备。

综上所述，巨大儿增加了剖宫产率，增加了分娩胎儿过程中的母婴风险，因此，预防巨大儿的发生对降低分娩期母婴并发症的发生率具有积极的现实意义，应切实做好孕期知识普及，建立科学的饮食结构，适当锻炼，对体质量增加过快者积极介入营养均衡干预，早期筛查、诊断、治疗妊娠期糖尿病，防止巨大儿发生，结合影响巨大儿发生的各项因素，提高产前胎儿体质量预测准确率，选择合适的分娩方式，严密监测产程进展，做好新生儿抢救工作及产后出血的预防工作，减少母婴并发症，更好地确保母婴安全。

[参考文献]

[1]韩小英，于荣，刘维靖.有关巨大儿相关围产因素变化的探讨[J].中国妇幼保健，2008，23（9）：123-l25.

[2]Wang Y，Gao E，Wu J，et al.Fetal macrosomia and adolescence obesity:results from a longitudinal cohort study[J].Int J Obes（Lond），2009，33（8）：923-928.

[3]任春花，栾加敏，翁慧君.74例经产妇分娩巨大儿的相关因素及预后分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（1）：55-57.

[4]Essel JK，Opai-Tetteh ET.Macrosomia—maternal and fetal risk factors[J].S Afr Med J，1995，85（1）：43-46.

[5]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：1069.

[6]乐杰，谢幸，林仲秋，等.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：101.

[7]冯玉贞.巨大儿206例的影响因素分析[J].当代医学，2011，17（4）：8-9.

[8]胡燕，胡珊.巨大儿预测方法[J].中国优生与遗传杂志，2008，16（1）：127-128.

[9]吕志伟，钱小丽.出生巨大儿及其体格智力发育的随访[J].中国优生优育，1996，2（4）：158-160.

[10]魏丽惠.妇产科诊疗常规[M].北京：中国医药科技出版社，2012：264.

[11]王志敏.巨大儿对母婴的影响[J].吉林医学，2013，34（13）：2459-2460.

[12]于彦丽.巨大儿相关因素探讨[J].中外医疗，2011，30（35）：41-42.

[13]魏梅，袁丽娟.0～18月婴幼儿1990～1998年肥胖检出率的变化趋势分析[J].中国儿童保健杂志，2003，11（1）：27-28.

（收稿日期：2014-03-09本文编辑：李亚聪）