一例肾移植术后肺部感染病人的药学服务

奚 燕，方 洁，史秀峰*，许丽雯

(1.上海中医药大学附属龙华医院药剂科，上海 200032；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025)

由于免疫抑制剂的使用和术前长期透析，导致肾移植术后病人免疫机制的损伤，机体免疫力下降，容易并发感染，常见的是呼吸系统感染，这也是肾移植病人的主要死因[1]。该类病人在应用免疫抑制剂的基础上，通常需要联合应用多种抗感染、营养支持及激素类药物[2]，优化治疗方案控制感染并防止器官移植后排异反应的发生，是临床十分关注的问题，也是临床药师参与临床实践进行药学服务的重点。本文通过1例肾移植术后病人肺部感染的治疗，探讨临床药师在临床治疗中的作用。

1 病历摘要

病人，女性，38岁，因“慢性肾功能不全，尿毒症期”于2011-10-31在某院行亲属肾移植术，术后予以环孢素、吗替麦考酚酯和泼尼松片组成的三联免疫抑制方案治疗。2012年6月底无明显诱因出现发热，最高体温38.5 ℃，伴畏寒、出汗、咳嗽，有少量黄色黏痰，活动后自觉稍有气促，休息后好转。在外院予以口服头孢菌素类抗菌药物治疗后，体温有所下降，但仍在37.2～37.5 ℃，咳嗽、咳痰好转，未予进一步治疗。2012-07-16外院随访肾功能：尿素8.7 mmol/L，肌酐142 μmol/L。CT检查提示两肺间质性感染改变，遂至上海中医药大学附属龙华医院就诊。查肾功能：尿素12.5 mmol/L，肌酐199 μmol/L。血常规：白细胞 16.6×109/L，嗜中性粒细胞百分比0.87。移植肾彩超未见明显异常。为进一步治疗于2012-07-30入住本院肾内科，入院诊断为肺部感染、肾移植术后状态。

2 治疗过程与药学服务

2.1 治疗过程 病人入院后予注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠、注射用更昔洛韦、氟康唑注射液抗感染治疗。停用免疫抑制剂，予糖皮质激素进行免疫抑制，病情控制稳定。入院第8天(d 8)凌晨病人体温40 ℃，伴大量出汗，呼吸急促，意识模糊，呼之不能应答，无尿失禁，予以心电监护示：血压106/65 mm Hg，血氧饱和度0.71，心率156次/min，呼吸32次/min，转入重症监护病房(ICU)。急查血气分析：酸碱度7.41，氧分压9.18 kPa↓，氧饱和度0.90↓，标准剩余碱-4.3 mmol/L。立刻肌注给予复方氨基比林降温，面罩吸氧，氧流量6 L/min。经治疗，病人意识恢复，可应答，心电监护示：血压104/60 mm Hg，血氧饱和度0.89，心率115次/min， 呼吸24次/min。胸片示两肺渗出性病变。由于病人长期服用免疫抑制剂，肺孢子虫是免疫功能低下病人最常见、最严重的机会感染性病原体。因此调整抗感染方案，加用左氧氟沙星注射液抗非典型性病原菌，注射用万古霉素抗G+菌，复方磺胺甲唑片抗肺孢子虫。入院d 10病人体温达39.6 ℃，β-D-1,3葡聚糖(真菌)结果为26.40 pg/ml，停用注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠，改用注射用美罗培南加强抗细菌，将氟康唑注射液改为注射用伏立康唑加强抗真菌作用。病人天冬氨酸氨基转移酶升高，加用谷胱甘肽保肝。予静脉注射用人免疫球蛋白调节免疫功能。入院d 11病人最高体温37.5 ℃，d 12最高体温37.1 ℃，无不适主诉，双肺未闻及明显干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，移植肾区无肿胀，无压痛。d 15晨体温36.8 ℃，余同d 12。胸片：两肺渗出性病变，与d 8的胸片结果相比稍有吸收，表明抗感染方案有效，继续原方案。入院d 20病人最高体温36.8 ℃，无胸闷、气促。病人体温已稳定6 d，病情稳定，肺部感染得到控制，但炎性渗出吸收需较长时间，维持目前的抗感染治疗，转出ICU继续治疗。临床药师参与病人转出ICU前的药物治疗全过程，协助医师优化药物治疗方案(见表1)，并制定相应的药学服务计划。

2.2 药学服务

2.2.1 抗菌药物的选择与服务要点 移植病人由于长期服用免疫抑制剂，免疫力低下，感染的病原体可能有病毒、细菌、真菌，因此抗感染需覆盖面广，再根据微生物检查结果调整给药方案。病人入院后分别给予注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠、注射用更昔洛韦和氟康唑注射液。注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠常用量为4.5 g,q8 h，但病人肾移植术后肌酐清除率为26.8 ml/min，临床药师建议减量，使用4.5 g,q12 h。该药使用过程中可能有出血现象，更昔洛韦可能会引起白细胞及血小板减少，两药合用， 临床药师建议定期检查血象， 并在查房中密切关注病人有无出血点。在抗真菌药物中，伏立康唑较氟康唑抗菌谱广，但伏立康唑价格较贵，从药物经济学考虑选用氟康唑，其首剂常用量为400 mg，根据病人情况，建议首剂减半，并根据病情及时调整。

表1 药物治疗方案

入院d 5，病人呼吸道病原体检测结果为肺支原体抗体阳性(+)，加用左氧氟沙星注射液。左氧氟沙星和更昔洛韦都有中枢神经系统的不良反应，两药合用，临床药师建议严密观察病人的精神症状有无异常。

入院d 8凌晨，病人体温达40 ℃，两肺渗出性病变。考虑病人感染加重，加用万古霉素加强抗G+菌；加用复方磺胺甲唑片抗肺孢子虫感染。根据病人肌酐清除率确定万古霉素的给药方案为0.5 g,qd，使用中监测其血药浓度在峰谷值范围内。由于万古霉素对组织有强刺激性，静脉滴注时必须防止外漏，滴注时间不<1 h。复方磺胺甲唑片长时间连续应用时可能出现结晶尿，使用时同服碳酸氢钠片，防止形成结晶尿导致肾损害。考虑病人肾移植术后使用多种药物，权衡后选用较小剂量碳酸氢钠片，再根据病人情况进行调整。

入院d 10，病人最高体温为39.6 ℃，停用哌拉西林钠/他唑巴坦钠，改用美罗培南加强抗感染。由于病人使用药物较多，万古霉素、左氧氟沙星、美罗培南等均可能引起肝功能异常，在监护过程中发现肝功能指标异常，加用保肝药注射用还原型谷胱甘肽后恢复正常。病人体温未降，血培养结果β-D-1，3葡聚糖(真菌)为 26.40 pg/ml，考虑氟康唑对曲霉菌无效，调整方案，改用伏立康唑。伏立康唑有注射剂和片剂，由于注射剂中含赋形剂磺丁倍他环糊精钠，由肾脏排泄,增加肾脏负担，因此肾功能不全病人一般应选用口服制剂。该病人肌酐清除率为26.8 ml/min，从安全性和经济性考虑，应选用口服制剂，但医师考虑病人感染严重，仍选用注射剂。临床药师建议使用剂量减半为200 mg,qd，感染控制后改用伏立康唑片。该药静脉滴注速度最快不得超过每小时3 mg/kg，稀释后每瓶滴注时间不<1 h。由于其可能会引起心电图QT间期的延长，因此使用中进行心电监护。

2.2.2 糖皮质激素的选择与服务要点 病人感染后首先需减量或停用免疫抑制剂，提高病人的免疫力，并适量使用糖皮质激素。糖皮质激素在抗感染初期可减轻炎症反应和肺泡渗出，治疗后期对抑制纤维母细胞增生和肉芽组织形成、减轻肺间质纤维化亦有效果；此外，使用糖皮质激素还对抑制移植肾的排异反应有协同作用。但停用免疫抑制剂后仍需观察病人的情况，如移植肾区有肿胀，触摸较硬，则需调整治疗方案。由于地塞米松对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制强，肌肉毒性大，后改为甲泼尼龙琥珀酸钠，同时使用注射用奥美拉唑预防消化道溃疡。

2.2.3 免疫调节剂的选择与服务要点 静脉注射用人免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，能增强机体的抗感染能力和免疫调节功能，在肾移植术后肺部感染病人中使用较多。由于该药可能会导致过敏反应，因此临床药师在病人开始用药的15 min内严密观察病人情况，控制滴注速度。

3 体 会

肾移植病人术后由于免疫抑制剂的使用，容易并发肺部感染，呈隐匿性，其中有相当部分病人不能明确病原体。病人入院后在整个治疗中，抗细菌药物从单用哌拉西林钠/他唑巴坦钠，到联合左氧氟沙星注射液，最后使用美罗培南、万古霉素、复方磺胺甲唑片与左氧氟沙星注射液四药联用，同时使用抗病毒和抗真菌药物，几乎覆盖所有的病原菌。由于未能明确病原菌且感染严重，进行广泛覆盖的抗感染治疗，同时使用免疫调节药物及对症治疗，感染得到控制。该治疗方案也为类似病情病人的治疗提供参考。临床药师通过参与该病例的治疗，根据肾移植术后肺部感染的治疗原则，从抗感染、免疫调节、对症治疗以及药物相互作用、不良反应、药物使用剂量等多方面进行药学服务，在临床实践中也大大提高了自身的专业能力，为开展药学服务奠定了良好基础。

【参考文献】

[1]章 毅，范礼佩，孙星慧.抗生素在肾移植术后肺部感染中的使用体会[J].海峡药学，2010，22(5)：144-145.

Zhang Yi, Fan LiPei, Sun XingHui. Experience of the use of antibiotics in the treatment of patients with pulmonary infection after renal transplantation[J]. Strait Pharm J, 2010，22(5)：144-145. In Chinese.

[2]陈 菡，党大胜. 肾移植术后肺部感染的药物治疗[J].实用药物与临床，2011，14(1)：66-69.

Chen Han, Dang DaSheng. Drug treatment of pulmonary infection in renal transplantation recipients[J].Pract Pharm Clin Rem, 2011，14(1)：66-69. In Chinese with English abstract.