深圳市中医院门诊病人合理用药现状及其影响因素

魏俊婷，邹美南，李中东

(1.广东省深圳市中医院药学部，深圳 518033；2.复旦大学附属华山医院药剂科，上海 200040)

药品是一把双刃剑，合理使用可以预防、诊断和治疗疾病，不合理使用则可能引起药物不良反应(ADRs)，甚至导致严重不良事件。2010 年，我国不合理用药人数占用药总人数的15%～35%，不合理用药对人类健康构成了极大威胁[1]。据WHO统计，不合理用药导致10%～20%住院病人发生ADRs，其中5%的病人因严重ADRs而死亡。本研究对深圳市中医院门诊病人的合理用药现状进行调查，并分析其影响因素，以期为制定相应干预措施提供依据。

1 资料和方法

1.1 取样方法 采用典型抽样和系统抽样相结合的方法对深圳市中医院2011年9月至2012年2月部分门诊病人的基本情况和处方资料进行调查研究。预调查获得的处方合理率为90.0%，据此估算样本量为864。考虑到问卷调查的回收率和有效性问题，将样本量扩大至900。以每月6、16、26号作为取样日，遇节假日则顺延至节后第1天，用系统抽样的方法选择调查对象。将取样日当天所有的门诊病人以门诊号作为序号，利用随机数确定第1例调查对象，间隔120(抽样间隔=日均门诊量/50)抽取第2个调查对象，以此类推，直到选取第50例病人，6个月共抽取900例病人。纳入标准：病人意识清楚，具有语言交流能力，自愿参与、配合本次调查，且知情同意。

1.2 调查指标 (1)基本信息：包括病人的性别、年龄、职业、文化程度、就诊科室、医疗费支付方式；处方医师和调配药师的性别、年龄、学历、职称、工作年限。(2)处方指标：包括处方使用药品通用名的百分比、注射剂使用百分比、单张处方药品种类数、抗菌药物使用百分比。(3)病人关怀指标：包括就诊时间、处方调配时间、病人正确了解药品用法用量百分比。(4)其他指标：处方合理性评价。采用SPSS 16.0软件进行统计分析，对基本信息等分类变量以频数分布及构成比进行描述，百分率的比较采用χ2检验，对门诊病人处方合理性进行多因素logistic回归，分析合理用药的影响因素。

2 结 果

2.1 基本信息统计结果 共发放调查问卷900份，回收合格问卷867份，有效回收率96.33%。纳入本次调查的病人年龄1个月～88岁[(28.31±17.92)岁]，中位年龄27岁；职业分布中，公司职员、劳务工和个体经营者所占比例较大；除了极少数(3.58%)病人的文化程度为小学及以下，其余各阶段学历人群分布较为均衡；大多数(69.67%)病人的医疗费通过医保进行支付；就诊人数最多的科室为内科(33.33%)和儿科(26.30%)，见表1。

表1 门诊病人的基本信息

2.2 处方指标评价 对867张处方进行用药合理性分析，发现64张(7.38%)为不合格处方，共76例次不合理用药。其中必须做皮试的药品而处方医师未注明过敏试验及结果有24例次(31.58%)，处方用药与临床诊断不相符12例次(15.79%)，药品用法用量不正确11例次(14.47%)，剂型与给药途径不合理9例次(11.84%)，重复给药16例次(21.05%)，其他不合理用药情况4例次(5.26%)。由于部分处方同时存在多种不合理现象，因此不合理用药例次>不合格处方数。867张处方中，共涉及药品1901种，平均每张处方用药2.19种，仅使用1种药品的处方269张(31.03%)，使用2～5种药品的处方598张(68.97%)，未发现使用5种以上药品的处方。处方中药品通用名使用率100%，抗菌药物使用率26.30%，注射剂使用率14.07%，基本药物使用率4.73%。

2.3 病人关怀指标评价 就诊时间是指医师从接诊开始到诊治结束病人离开诊室的时间，不包括候诊和化验等辅助检查时间。药品调配时间是指药师为病人调配药品以及交待用药注意事项所花费的时间。经统计，867名门诊病人的平均就诊时间为(3.87±1.35) min，平均药品调配时间为(2.59±1.26) min。所有处方药品的外包装上均粘贴标有病人姓名、药名、用法用量等信息的标签，药品信息标示完整率为100%，调配正确率为100%。明确药品用法用量的病人有733例，正确用药知晓率为84.54%。其中62.87%的病人通过询问医师，27.41%的病人通过药品说明书，9.26%的病人通过药师的发药交待了解药品用法用量。

2.4 正确用药知晓率的影响因素分析 对病人的性别、年龄、职业、文化程度、就诊科室、医疗费支付方式、就诊时间、药品调配时间等可能影响正确用药知晓率的变量进行单因素分析，再将有统计学意义的变量纳入方程进行多因素logistic回归分析。

2.4.1 正确用药知晓率的单因素分析 单因素分析结果显示，P<0.05的因素为病人的文化程度(P=0.008)、职业(P<0.001)、医疗费支付方式(P=0.029)、就诊时间(P<0.001)和药品调配时间(P<0.001)。这些因素可能是病人正确用药知晓率的影响因素。

2.4.2 正确用药知晓率的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析结果显示，影响正确用药知晓率的主要因素有病人的文化程度、就诊时间和药品调配时间。病人文化程度越高，正确用药知晓率越高[优势比(OR)=2.042，95%CI为(1.152，3.622)，P=0.015]；就诊时间越长，正确用药知晓率越高[OR=1.252，95%CI为(1.080，1.452)，P=0.004]；药品调配时间越长，药师对病人的用药交待越详细，正确用药知晓率越高[OR=1.329，95%CI为(1.109，1.593)，P=0.002]。

2.5 处方合理性的影响因素分析 对医师和药师的性别、年龄、文化程度、职称、执业年限、是否参加合理用药培训等可能影响处方合理性的变量进行单因素分析，再将有统计学意义的变量纳入方程进行多因素logistic回归分析。

2.5.1 处方合理性的单因素分析 药师和医师的年龄采用组间t检验，其他因素采用χ2检验，筛选出具有统计学意义的变量。单因素分析结果显示，P<0.05的因素为医师的职称(P=0.016)，执业年限(P=0.036)，是否参加过合理用药相关培训(P<0.001)；以及药师的年龄(P=0.002)，职称(P<0.001)，执业年限(P=0.018)，是否参加过合理用药相关培训(P<0.001)。这些因素可能是处方合理性的影响因素。

2.5.2 处方合理性的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析结果显示，影响处方合理性的主要因素有医师的职称、医师是否参加过合理用药相关培训、药师的年龄、药师的职称，以及药师是否参加过合理用药相关培训。医师职称越高，所开处方合格率越高[OR=1.088，95%CI为(1.015，1.137)，P=0.012]；参加过合理用药相关培训的医师所开处方的合格率显著高于未参加培训的医师[OR=1.525，95%CI为(1.357，1.713)，P=0.001]。药师的年龄越大，调配的处方合格率越高[OR=1.338，95%CI为(1.207，1.483)，P=0.005]；药师职称越高，调配的处方合格率越高[OR=2.213，95%CI为(1.320，3.710)，P=0.003]；由参加过合理用药相关培训的药师所审核、调配的处方合格率显著高于未参加培训的药师[OR=2.130，95%CI为(1.352，3.356)，P=0.002]。

3 讨 论

合理用药涉及多个环节和部门，包括合理用药监督和管理体系，医务人员合理用药的能力和水平，还有公众的合理用药意识。

3.1 法规制度的完善和落实 国家应建立、健全各项规章制度，完善相关技术文件，加强药物临床应用管理，规范医务人员用药行为，促进临床合理用药。应制定有关合理用药的指南、实施细则及惩罚措施，提高可操作性和可控性，使法规制度得以落实。

3.2 医疗机构的监管 我国80%以上的药品由医院销售，医疗机构是药品使用的主要场所，合理用药涉及病人就医的各个环节[2]。医院应严格贯彻《临床诊疗指南》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构从业人员行为规范》等管理规范，使临床治疗全过程规范化、合理化。本院通过实施《医疗机构从业人员行为规范》、《深圳市中医院处方制度》、《深圳市中医院抗菌药物分级管理制度》，规范用药行为，对处方点评结果进行公示，由质控部门对医师进行奖惩，使用药基本合理。医院应充分利用医院信息系统(HIS)，继续完善合理用药电子监控系统，利用信息化手段对临床用药进行动态监控，及时发现、纠正不合格处方。通过对医师抗菌药物处方权限进行分级管理，规范开具处方的流程，提高临床医师的合理用药水平。

3.3 提高医师的合理用药水平 提高医师的合理用药水平是减少不合格处方的关键[3]，职称晋升是对医护人员专业技能的认可及促进。由于新品种、新剂型、新规格药品层出不穷，用法用量不易掌握，临床医师对复方制剂的组成、药动学、ADRs、相互作用等知识了解不够，常导致不合理用药。应加强医务人员的药学知识培训，开展有关基本药物制度、抗菌药物、合理用药等知识考核，从而提高医师的合理用药水平。

3.4 提高药学人员的专业知识水平 药师是合理用药的监督者，为病人审核处方、调配药品，并进行用药指导[4]。年龄越大、职称越高的药师，用药经验越丰富，参加过合理用药相关培训的药师业务知识更扎实。应敦促低年资药师积极参加职称考试，参加合理用药的学术讲座、培训和继续教育。药品审方和调配工作中，将高年资与低年资药师搭配成组，通过带教，促进低年资药师的成长。科室还通过举办“药学知识竞赛”和“药品说明书大赛”，调动药学人员的学习积极性，促进其不断提高专业知识水平。本院重视药学服务在医院工作中的地位，分别在门诊中药房和西药房开设了用药咨询窗口，为病人提供全程化药学服务。药学人员运用药学专业知识指导临床用药，可以减少不合理用药。

3.5 病人自身素质 近年来，人们自我保健意识增强，但许多病人仍旧缺乏正确、专业的医药学知识，盲目听从广告宣传，存在错误的用药观念。有的病人误认为药品越贵越好，昂贵的药品效果一定比便宜的好；误认为抗生素是万能药，什么病都要用抗生素。这些错误的观念会促使不合理用药的发生，因此有必要加强合理用药宣传教育，在医院和社区普及健康用药基本常识。宣教形式可以多样化，语言通俗易懂，让不同年龄、不同文化程度的人群都能够明白。药物治疗是一个复杂的系统工程，影响合理用药的因素涉及公共卫生学、医学、药学、流行病学和伦理道德等学科[5]。提高合理用药水平，需要医院、社会和病人多方共同努力。

【参考文献】

[1]吴心怡.临床不合理用药现状及对策[J].河南职工医学院学报,2013,25(4)：442-444.

Wu XinYi.Present situation and countermeasures of clinical irrational medication[J].J Henan Med Coll Staff Workers,2013,25(4)：442-444.In Chinese.

[2]邓颖慧，王黛莹.浅谈医疗机构合理用药存在的问题及关键措施[J].中国民族民间医药，2011，9(5)：45-46.

Deng YingHui,Wang DaiYing.A brief talk about exsiting problems associated with rational drug use in medical institutions and the key measures[J].Chin J Ethnomed Ethnopharm,2011，9(5)：45-46.In Chinese with English abstract.

[3]倪吉志，李丽曼，林淑芳，等.药学部门对临床不合理用药的干预效果研究[J].国际医药卫生导报，2009，15(1)：117-119.

Ni JiZhi, Li LiMan, Lin ShuFang,etal. Effect of interventions in irrational use of drugs by the pharmacy department[J]. Int Med Hyg Guid, 2009，15(1)：117-119. In Chinese with English abstract.

[4]World Health Organization.New tool to enhance role of pharmacists in health care[EB/OL].(2006-11-23)[2013-08-10].http://www.who.int/mediacentre/news/new/2006/nw05/en/.

[5]张 策.药师应用合理用药支持软件纠正不合理用药的实践和效果[J].药学服务与研究，2012，12(4)：280-282.

Zhang Ce. Practice and effect of redressing irrational use of drugs with rational use of drugs software by pharmacists[J].Pharm Care Res,2012，12(4)：280-282.In Chinese with English title.