运用追踪法评价三级综合医院护理质量

骆晓琳，黄丽华，胡斌春，缪建华，高 超，黄丽佳，单 丹，张革来

（1.浙江省医疗质量控制与评价办公室，浙江杭州 310003；2.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

追踪方法学（tracer methodology，TM）是近年来国际医院评审中应用的一种方法［1］，是以患者为中心，通过对患者就诊过程的系统观察与了解，评价医疗机构现状，包括个案追踪和系统追踪［2］。个案追踪指通过对选定患者的追踪检查，评价护理流程、制度执行力及护理服务能力。系统追踪指各相关部门协同工作，围绕共同目标就医疗过程中的高风险项目，侧重组织系统功能实现过程中问题的发现与改进。运用这两种追踪方式进行护理质量追踪检查，可有效推进护理质量持续改进［3］。2013年9月至10月，由浙江省医疗质量控制与评价办公室牵头，联合省护理质控中心，运用追踪法来分析和评价浙江省37家三级综合医院的护理质量。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 浙江省9 个地区、37 家三级综合医院。

1.2 方法

1.2.1 检查方法

1.2.1.1 综合检查 根据原卫生部《护理管理规范（2011版）》和JCI检查标准，结合浙江省实际情况和本次检查优质护理服务要求，并征求护理质控中心的专家意见后，专门制定检查标准及检查方法，通过浙江省医疗质量质控与评价网站下发检查标准。综合检查标准包括改进有效交流、改进高危药物使用安全、降低医疗相关感染的风险、降低患者坠床／跌倒导致的伤害风险、危重患者转运、患者隐私保护、护理措施落实、防范与减少患者压疮发生、输血护理、药物冰箱管理、给药管理、健康教育、持续质量改进、护理不良事件上报、污物和医疗废弃物管理、抢救车管理、仪器设备维护和使用、病房环境管理以及护士档案管理19个大项、115个小项，采用100分制，每小项评分0.5～1分。省护理质量控制中心选派7位资深护理专家参与，检查前中心对参加检查的护理专家进行集中培训，统一意见。本次检查以综合检查标准为基准，逐条打分，最后相加得出每家医院综合得分。

1.2.1.2 以压疮和跌倒为切入点进行质量检查 首先去护理部调取压疮和跌倒的上报数据，查看数据监测和持续质量改进项目的落实情况。了解被评价医院的护理人员配置，实地查看近3个月护士长排班，查看财务科工资发放清单和3个月病房患者数报表。去病房访谈护士长和护士，核查跌倒和压疮的相关内容、制度落实与修订以及不良事件上报情况。检查前抽取了被检查医院2013年5、6、7月“浙江省医疗质量核心指标直报系统”部分上报指标数据，通过与实地检查数据进行比对。

1.2.1.3 危重患者的追踪检查 急诊室提供近3d内危重患者转入病房的名单，随机追踪1例患者，询问护士及查看危重患者转运是否落实。查看、访谈责任护士护理患者过程（包括分级护理、危急值、高危药物使用、降低患者坠床／跌倒导致的伤害风险、患者隐私保护、有效交流、基础护理、专科护理、给药管理、健康教育和病区环境）。查看该护士的档案管理、绩效考核与培训情况。检查病房仪器设备管理情况，包括查抢救车管理、仪器设备维护和使用情况。

1.2.2 检查时间的设定 全程检查时间为3.0～3.5h。查阅文件资料一般不超过0.5h，主要时间安排在现场访谈和实地查看。

2 结 果

浙江省37家三级医院综合检查总分86.5～94.0分，平均分为90.0分。符合要求最好和最差前10个小项的护理检查项目，见表1。某一地区五家医院压疮和跌倒发生总例数系统申报值与实地检查值对比图，见图1。

表1 37家医院符合标准要求最好和最差的前10小项护理检查项目

图1 5家医院压疮和跌倒发生总例数系统申报值与实地检查值对比图

3 讨 论

3.1 运用追踪法评价三级综合医院护理质量的可行性 先进的医疗质量管理工具的应用是医疗质量持续改进的保障，追踪法是医疗质量改进的起始点，因为追踪方法学能够在其评价的过程中更快找到现存的医疗质量问题和安全隐患，实践证明追踪学将会在护理工作中得以更多的应用［4］。追踪检查法转变了护理评价的理念，评价者和受评单位在检查过程中深刻体会到评价的核心是以患者为中心，督促医院和科室以及护理人员如何真正落实提高优质护理质量，降低护理风险。同时，追踪检查法突出过程管理的重要性，注重了细节管理和制度执行力，避免了传统检查方法通过事先的准备来应对的弊端和被评价医院出现人为弄虚作假的现象，其理论和实际操作方法都非常简单，易于培训和掌握［5］。将追踪方法学应用到护理质量检查中，改变了以往终末的检查方法（传统护理质量评价常偏重于查看资料和护理结果），而追踪检查法作为一种过程质量管理手段［6］，能够对护理服务的全过程进行检查，真实、客观的评价医院护理质量现状。通过这样的检查促使护理人员按照标准落实各项护理措施，根据检查结果针对性的制定整改措施并实施，在医院护理管理中充分考虑患者对护理服务的需求，建立经得起追踪的护理管理体系，促进护理安全和护理质量持续改进［7］。

3.2 运用追踪法评价三级综合医院护理质量的效果分析

3.2.1 得分更反映实际情况 与浙江医疗质量控制与评价2011年三级综合医院护理检查平均分95.5分、2012年三级综 合 医 院 平 均 分94.8 分相比，本次2013年护理质量综合评价得分为90.0分，检查得分有下降趋势，这也是采用追踪法检查发现的一个新问题，检查项目增多，扣分点细化，发现问题的能力提高，相对得高分的比例降低了。

3.2.2 检查项目扣分情况为医院发展提供依据 本次三级综合医院护理综合检查扣分最少的前10项内容，如“降低患者坠床／跌倒导致的伤害风险”中“入院有高危坠床／跌倒风险评估并记录”和“高危坠床／跌倒患者签署告知书”这2小项被所有被检医院按标准执行。扣分最多的前10项内容，如“持续质量改进”中“持续质量改进项目改进成效的维持”这项内容有15家被查医院扣分，占全部被查37家医院的40.5%，“持续质量改进项目的原始数据”这项有18家被查医院扣分，占全部被查37家医院的48.6%。比较以往检查发现存在的问题（护理人力不足，年轻护士专业能力需要提高，责任制整体护理有待真正落实，病情观察和护理记录欠缺，支持系统还需进一步完善，自聘护工、陪客的管理还需加强，探视制度还需完善，护士分层管理、绩效考核还需进一步完善等），发现以往护理质量控制检查注重终末式结果，而通过追踪方法学进行检查，注重过程监督，更加便于管理者发现护理过程中一些细节问题，避免了以往管理者单纯注重检查结果，忽略原因过程分析，影响质量的改进8，同时本次评价发现的第一手资料为医院持续质量改进及今后针对性的检查和培训提供了依据。

3.2.3 以压疮和跌倒为切入点进行质量检查有利于发现医院真实问题 从图1数据的对照中可以发现，本次质量检查压疮和跌倒发生实际的例数要大于指标上报例数，这其中原因可能包括：科室层面上报存在漏报或不报现象；护理部、科室和质量管理部门三者之间的数据不一致，主要原因是医院整体系统的信息化程度不高，影响了部门之间各种数据的共享；纸质化护理书写记录和压疮上报程序状态下的护理质量监控效率不高，使得压疮评估不正确、措施针对性不够和压疮发生后的漏报等现象不能及时被管理层发现及指导改进［9］。再者是因为检查方法的改进，容易发现质量环节控制方面的欠缺，可以比较客观的反映实际情况。

3.3 本次检查需要改进的地方 针对不同地区三级综合医院的检查标准和流程设计需要更加科学、严谨，环节监控项目设计不够细化；检查者和被查者协同性不够，对标准的认知和把握不一致；每组专家之间检查的侧重点存在差异；检查时间有限，访谈不能更加深入，这些间接影响了评价质量。

［1］Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations.Joint commission international accreditation standards for hospital［M］.4th edition（expanded）.Oakbrook Terrace，Illinois，USA：Department of Publications of Joint Commission Resources，2012：17.

［2］张宗久.中国医院评审实务［M］.北京：人民军医出版社，2013：3.

［3］董军，刘亚平，周亚春.追踪方法学在医院评审中护理管理的策划和实例分析［J］.中国医院，2012，16（3）：11－14.

［4］费玉玲.追踪法在护理管理工作检查中的应用［J］.当代医学，2012，18（19）：19－21.

［5］刘廷芳，刘勇，陈虎，等.医院评审追踪方法学的理论与实践［J］.中国医院，2012，16（3）：1－6.

［6］李国宏.个案追踪法在医院护理评审中的应用［J］.中国护理管理，2014，14（2）：124－126.

［7］吕娜，戴晓娜，黄晓花.医院评审应用追踪方法学在护理管理中的启示［J］.护理与康复，2013，12（10）：975－976.

［8］王海蓉，邱服斌，张爱琳.追踪方法学在护理质量改进中的应用效果［J］.护理研究，2013，27（2）：551.

［9］冯志仙，邵乐文，章梅云.持续质量改进在压疮护理管理中的应用［J］.护理与康复，2013，12（6）：592－594.