社会交往技能训练对慢性精神分裂症患者生存质量的影响

章小彩，李 琳，孙榕英，李凤苹，傅丽娟，黄惠玲

（杭州市第七人民医院，浙江杭州 310013）

精神分裂症是一种高致残率的精神疾病，不仅给患者带来精神上的负担，还严重破坏患者的社会功能，使患者的生活自理能力减退、生存质量降低［1］。因此，对于慢性精神分裂症患者来说，减轻精神残疾程度，提高社会功能和适应能力，改善生存质量，非常重要。社交技能训练以行为主义的操作性条件反射原理为基础，目前已经形成两种（Liberman的 独 立 生 活 技 能 训 练［2］、Bellack 的社交 技 能 训 练［3］）比 较 成 熟 的 训 练 程 式［4］。2011年1月至2012年3月，本院康复科采用北京大学第六医院的社会交往技能训练程式手册（在Bellack训练程式的基础上制定）对40例住院慢性精神分裂症患者进行干预，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合美国精神病学统计和诊断手册第4版（DSM－IV）对精神分裂症的诊断标准［5］；对常规的康复训练积极配合；基线阳性与阴性症状评定量表（Positive and Negative Symptom scale，PANSS）［6］总分≤60分；年龄≤55岁；病程≥5年；排除伴有精神发育迟滞、脑器质性精神障碍、严重的躯体疾病及精神活性物质所致精神障碍、病情欠稳定、处于衰退期的精神分裂症患者；在本院住院治疗，时间预期为3～4个月；知情同意，自愿参加本研究。符合纳入标准的患者82例，按随机数字表分为观察组40 例和对照组42例。观察组：男20 例，女20 例；年龄25～68岁，平均年龄（46±10）岁；文化程度：小学6例，初中23例，高中及以上11例；住院次数l～7次，平均次数2次；病程10～50年，平均（24±11）年。对照组：男20例，女22例；年龄27～62岁，平均年龄（46±9）岁；文化程度：小学6例，初中24例，高中及以上12例；住院次数1～8次，平均次数3次；病程15～40年，平均（22±10）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗和护理方法 两组患者均予抗精神病药物治疗。对照组采用传统护理方法［7］，包括生活护理、用药护理、健康讲座和一般的娱乐活动等。观察组在对照组基础上予为期12周的社会交往技能训练干预。

1.2.1 成立干预小组 由1名心理治疗师及1名专职康复护士组成干预小组。心理治疗师在干预过程中承担总负责人和训练执行者的角色，康复护士负责带领患者定期到康复科进行干预训练、协助治疗师开展训练活动以及在训练结束后将患者带回病房。

1.2.2 用物和患者准备 《社会交往技能训练》手册若干本，其中1本是指导者用书，其他为患者用书。根据当期患者人数进行分组，每组患者人数≤8 例。2011年1月 至2012年3月，共 进 行4期训练。第1期训练患者11例，分成2组；第2期训练患者9 例，分为2 组；第3 期训练 患者13例，分为2组；第4期训练患者7例，1组。

1.2.3 训练内容及方法 根据《社会交往技能训练》手册内容，自行设计12个训练主题，每周1个主题，共进行12周的训练。训练时间固定为每周一下午，每场训练持续2h。训练结束后心理治疗师给患者布置作业，要求患者在康复科训练的其余时间反复练习本周学习到的社交技能，并由康复护士负责监督和辅导。

1.2.3.1 第1主题—自我介绍 本次训练主要指导患者学习在自我介绍时应该提供哪些信息。设置5种不同的社交场合，心理治疗师和护士通过角色扮演的方式指导患者学习在这些场合下如何进行自我介绍，然后将患者两两配对进行练习。

1.2.3.2 第2主题—倾听 本次训练指导患者学习倾听的技巧。在5种不同的场景下，心理治疗师和康复护士分别扮演听者和说者的角色，而患者要扮演观察者的角色。每次扮演结束后让患者讨论听者在这个过程中是如何来进行倾听，使用了哪些技巧，这些技巧带来了什么样的效果。

1.2.3.3 第3主题—表达积极感受 本次训练指导患者学习积极感受的内容和如何表达出来。心理治疗师首先向患者讲解积极感受的内容，然后和护士通过角色扮演将表达积极感受的方式展示给患者，再将患者两两配对进行练习。

1.2.3.4 第4主题—如何提要求 本次训练主要指导患者如何以恰当的方式提出自己的要求并被对方接受。心理治疗师和护士通过角色扮演将提要求的技巧展示给患者，然后让患者两两配对练习，治疗师和护士在旁指导。

1.2.3.5 第5主题—表达不愉快的感受 本次训练指导患者如何采用恰当的方式表达不愉快的感受或情绪。设置5种场景，让患者讨论在这5种场景下如何将自己不愉快的感受表达出来，心理治疗师整理患者的讨论结果将恰当的反应方式反馈给患者，并通过角色扮演方式让患者进行练习。

1.2.3.6 第6主题—发起并维持谈话 本次训练指导患者学习如何开始并维持一段对话。首先设置4种场景，让患者两两配对进行交谈。心理治疗师和护士观察每对患者在这些场景下的反应，在交谈结束后进行评价和进一步指导，再让患者用新的方式在同样的场景下进行交谈练习。

1.2.3.7 第7主题—拒绝要求 本次训练指导患者学习如何使用恰当的方式拒绝别人的要求。首先设置5种场景，心理治疗师和护士进行角色扮演，患者在旁观察。扮演结束后心理治疗师带领患者一起讨论总结在这些场景中使用了哪些拒绝的技巧，然后让患者两两配对进行练习。

1.2.3.8 第8主题—抱怨 本次训练指导患者如何通过抱怨清楚地表达自己的意见。设置4种场景，心理治疗师和护士进行角色扮演，患者观察。扮演结束后心理治疗师组织患者一起讨论在这些场景中该如何表达自己的不满，然后让患者两两配对进行练习。

1.2.3.9 第9主题—妥协与协商 本次训练指导患者学习妥协和协商的技巧。设置4种场景，心理治疗师向患者提问遇到这种情况时该如何反应，根据患者的回答，心理治疗师总结和反馈妥协和协商的技巧，然后让患者两两配对进行练习。

1.2.3.10 第10主题—接纳不同意见 本次训练指导患者学习在和别人意见相左时如何接纳对方的观点而不发生争吵。设置4种场景，心理治疗师向患者提问遇到这种情况时该如何反应，心理治疗师总结和反馈患者的回答，提出这一技能的要点，与妥协、协商技能的区别点，然后让患者两两配对练习。

1.2.3.11 第11主题—发出邀请 本次训练指导患者学习如何向对方发出邀请。首先设置4种场景，让患者两两配对进行角色扮演，根据患者的表现，心理治疗师进行点评和总结发出邀请的技巧，然后再让患者进行练习。

1.2.3.12 第12主题—如何陈述病情 本次训练是指导患者学习在门诊就诊时如何与医生进行更好地沟通。首先设置4种场景，心理治疗师向患者提问遇到这种情况时该如何向医生陈述，根据患者的回答，治疗师总结和反馈与医生沟通病情的谈话技能要点，然后让患者两两配对进行练习。

1.3 评价指标与方法

1.3.1 评价指标

1.3.1.1 大体评定量表（Global Assessment Scale，GAS） 总体评定式量表，即根据患者病情的概况进行评定。GAS只有1个项目，即病情概况，分成（1～100）100个等级。评定时不但要考虑各类精神症状严重程度，而且还要考虑社会功能的水平。分数越低，病情愈重。1～10 分最重，指那些最危险、最严重、需要昼夜监护，或者是一切生活均需要他人照顾的患者；91～100分最轻，指精神状态全然正常，社会适应能力极为良好，毫无人格缺陷，能应付各种困难处境者。GAS具有良好的信效度［6］。

1.3.1.2 PANSS 该量表包含30个项目，其中7项为阳性症状量表，7项为阴性症状量表，16项为一般性精神病理量表。评分标准为7 级评分，1分为无症状，2分为很轻的症状，3 分为轻度症状，4分为中度症状，5分为较重症状，6分为重度症状，7分为极重度症状。以PANSS总分减分率作为疗效判定标准，总分减分率＜50%为无效，总分减分率≥50%为显效。该量表中文版的标准化Cronbachα 值为0.87，项目间具有良好的内在一致性，信、效度良好，适用于精神分裂症状的良好评估［6］。

1.3.1.3 世界卫生组织生存质量测定量表简表（The World Health Organization Quality Of Life－Brief，WHOQOL－BREF）［6］由世界卫生组织研制，用于测量个体与健康有关的生存质量的国际性量表。该简表是在WHOQOL－100 的基础上发展而来，包含26个问题，在社会服务和卫生服务效果的检测中发挥重要作用。该量表测定最近2周内的生存质量情况，包括生理、心理、社会关系和环境4大领域。中文版量表具有良好的信效度［6］。付会斌等［8］采用该量表对正常人群进行生存质量评价发现该量表内部一致性评价Guttman分半系数为0.806，Cronbachα 值为0.852，具有较好的信度和结构效度。

1.3.2 康复效果评定 在治疗和护理干预前及干预12周后，由经过培训的医生对两组患者进行GAS、PANSS 和WHOQOL—BREF 评定。在研究开始之前对参与研究的评定医生进行一致性培训。各个量表评定的一致性检验Kappa 值达到0.85以上。为了避免人为因素的影响和干扰，评定医生不参与干预训练。

1.4 统计学方法 采用x2检验和t检验。

2 结 果

2.1 两组患者治疗和护理前后GAS评分比较 见表1。

表1 两组患者治疗和护理前后GAS评分比较 分

2.2 两组患者治疗和护理前后PANSS评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗和护理前后PANSS评分比较 分

2.3 两组患者治疗和护理前后WHOQOL－BREF评分比较 见表3。

表3 两组患者治疗和护理前后WHOQOL－BREF评分比较 分

3 讨 论

3.1 社会交往技能训练能有效改善慢性精神分裂症患者的生存质量 近年来，精神分裂症患者的生存质量逐渐成为评价临床疗效和预后的重要指标。改善社会功能和生存质量已经成为精神分裂症患者康复训练的一个主要目标。但目前在精神疾患的治疗和护理中仍较多侧重精神症状和自理能力的恢复。为此，本研究对观察组患者进行社会交往技能训练，通过12个主题训练和反复强化练习，患者可在短时间内掌握基本的社交技能，包括在不同的场合中如何进行自我介绍，如何向陌生人发起并维持一段谈话，在交谈过程中如何去倾听和表达积极的感受，如何向他人发出邀请，如何以恰当的方式提出自己的要求、表达自己的不满和拒绝无理的要求，在和他人沟通中若遇到不同的意见该如何去接纳、妥协或协商，从而达成一致的目标等。同时，为了使患者较好获取基本社交技能，通过情境设置和角色扮演的方式，在训练中对患者的表现及时给予强化，并且布置任务鼓励患者将学到的技巧应用到日常生活当中。经12周反复强化训练，有效改善了患者的精神症状，并且提高了患者的生存质量。表1显示，治疗和护理12周后，观察组GAS评分显著高于对照组，差异有统计学意义；表2 显示，干预后PANSS 总分及分量表评分，观察组低于对照组，差异有统计学意义，说明社会交往技能训练可以改善患者的幻觉、妄想、情感反应迟钝、思维迟缓、交谈缺乏自发性和流畅性、兴趣和社会交往缺乏等症状，这与陶庆兰等［9］研究一致；表3显示，WHOQOL－BREF总分、生理、心理、社会和环境领域上的得分，治疗和护理12周后，观察组高于对照组，差异有统计学意义，说明社会交往技能训练能明显改善慢性精神分裂症患者社会功能，增强主动性，提高患者参与周围事物的兴趣，从而提高了患者主观上的生存质量，与潘灵燕等［10］、姚贵忠等［11］的研究结论相一致。

3.2 社会交往技能训练中存在问题及建议 社交技能训练程序最早在欧美国家中形成并逐步发展成熟，被广泛用于精神分裂症、社交恐怖、儿童孤独症等精神疾患的康复训练中。鉴于中国和欧美国家在政治、文化、价值观等方面存在较大差异，因此，在中国推广这种训练模式时需要考虑适应性的问题。在中国，目前大多数精神病患者都和亲人生活在一起，由亲人承担患者的监护和照料角色。因此，社区和家庭在精神病患者回归社会的过程中承担重要职责。在未来推广该训练的过程中可以将家庭和社区因素纳入，因地制宜，开发出更具针对性的训练程式。

［1］Pinkham AE，Penn DL.Neurocognitive and social cognitive predictors of interpersonal skill in schizophrenia［J］.Psychiatry Res，2006，143（2－3）：167－178.

［2］Liberman RP，Kopelowicz A，Silverstein SM.Psychiatric rehabilitation［A］.In：Sadock BJ，Sadock VA，eds.Comprehensive Textbook of Psychiatry［M］.Baltimore，Md：Lippincott Williams＆ Wilkins，2005：3884－3930.

［3］Bellack AS.Skills training for people with severe mental illness［J］.Psychiatri Rehabil J，2004，27（4）：375－391.

［4］杨磊，姚贵忠.精神分裂症患者的社交技能训练［J］.中国心理卫生杂志，2010，24（4）：279－283.

［5］American Psychiatric Association.Schizophrenia［M］.Washington，DC：American Psychiatric Association，1994：273.

［6］张明园.精神科评定量表手册［M］.2版.长沙：湖南科学技术出版社，1998：163－166.

［7］朱小英.流浪精神病患者的护理［J］.护理与康复，2008，7（8）：601－602.

［8］付会斌，林小鹏，孔丹莉，等.世界卫生组织生存质量测定简表在高校学科带头人生存质量评价中的信度与效度研究［J］.山西医药杂志，2012，41（9）：867－869.

［9］陶庆兰，邓红，张树森，等.社交技能训练改善精神分裂症患者阴性症状［J］.上海精神学，2009，21（1）：7－9.

［10］潘灵燕，戴喜玲.社交综合技能训练提高康复期精神分裂症患者的社会适应力的研究［J］.护理与康复，2008，7（5）：325－327.

［11］姚贵忠，耿彤，王涌.精神分裂症住院患者社交技能训练效果的初步评估［J］.中国心理卫生杂志，2011，25（2）：84－88.