三重结扎法治疗精索静脉曲张临床效果观察

吴俊勇 王炜 李彤 邓亮 罗玲

三重结扎法治疗精索静脉曲张临床效果观察

吴俊勇 王炜 李彤 邓亮 罗玲

目的 探讨三重结扎法治疗精索静脉曲张的安全性及临床疗效。方法 选取2009年10月～2013年6月赣南医学院附属市立医院216例精索静脉曲张患者采用三重结扎法手术治疗。分析216例患者术后精液质量改善情况、复发率等临床资料。结果 216例患者手术均获成功。术后随访6个月未见复发，精子浓度达到（50．65±18．24）×106/mL，精子活力达到（71．26±20．49）%，精子畸形率达到（13．24±7．02）%，与治疗前相比明显改善（P＜0．05）。结论 三重结扎法在治疗精索静脉曲张上可明显降低手术复发率，改善精液质量，是治疗精索静脉曲张的一种理想治疗方法。

三重结扎法；精索静脉曲张

精索静脉曲张主要是由于精索静脉血流不畅或瓣膜功能不理想，造成精索静脉内血液瘀滞，静脉迂曲扩张，其中临床中以左侧曲张最为常见。有研究指出，约有40%的精索静脉曲张患者伴有不孕症，精索静脉曲张成为男性不育症中最常见病因，我们常见的手术方法经腹股沟及腹膜后以及腹腔镜、显微外科等几种治疗方法。其中腹腔镜与腹膜后方法均是结扎腹膜后精索内静脉，疗效相当，但存在较高手术复发率。赣南医学院附属市立医院2009年10月～2013年6月对216例Ⅱ～Ⅲ度精索静脉曲张的患者，采用用三重结扎治疗。观察其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取赣南医学院附属市立医院2009年10月～2013年6月收治的216例精索静脉曲张患者，年龄12～45岁，平均(28.9±7.5)岁，Ⅱ度110例，Ⅲ度116例，左侧173例，双侧19例，右侧24例，均符合2011版中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南的标准[1]，为原发性精索静脉曲张，病程3个月～6年，患者均经彩色多普勒超声及视触诊断，其中有25例为经腹股沟或腹膜后治疗失败，其余191例为初次手术。

1.2 手术方法 患者采用腰硬联合麻醉，垫高术区，采用麦氏切口平行腹股沟韧带下约2 cm做一长约2 cm切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离开腹外斜肌及腹横肌，推开腹膜，找到精索内静脉，一般为2～3支，予以结扎离断，然后内下方找到输精管，找到伴行之静脉，予以结扎。在精索外下方（左侧）、内下方（右侧）找到汇入腹壁下静脉之精索外静脉及会阴静脉予以结扎。

2 结果

2.1 手术情况 216例手术均获成功，手术时间15～30 min，平均(25.2±4.5)min，术中无明显出血，术后住院时间4～7 d，平均(5.2±1.7)d，术后无切口感染，随访6个月未见复发，未发现阴囊水肿或睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩、附睾炎以及切口疼痛等并发症。

2.2 精液质量 与治疗前相比，患者的精液质量及睾酮水平明显改善，具有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 精液质量及睾酮水平对比

3 讨论

精索静脉曲张的最常见手术方法有经腹股沟径路与腹膜后径路、腹腔镜径路、显微技术治疗[2]。其中腹膜后径路及腹腔镜径路均为结扎腹膜后精索内静脉，疗效及并发症相近。据文献报道，经腹股沟径路术后复发率可高达25%，淋巴水肿发生率为3%～4%，睾丸萎缩的发生率为0.2%[3]，虽然有位置浅、术野暴露广、解剖变异小等优点，但因其并发症限制了其进一步的推广与应用。腹膜后改良的palomo方法改善了阴囊水肿与睾丸鞘膜积液的发生，但仍有相当部分患者出现复发。显微外科手术治疗精索静脉曲张有复发率低、并发症少的优势，可显著改善精液的质量，提高受孕率[4]。其主要优势是能够结扎除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、神经、淋巴管，因其明显减少复发及睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症。但显微外科手术需要特殊的器械以及培养学习操作的曲线，故限制了它的广泛使用，并且也未能结扎输精管静脉，存在复发的可能[5]。

传统的观念将阴囊内静脉分为：睾丸静脉（精索内静脉），左侧汇入肾静脉，右侧汇入下腔静脉，输精管静脉汇入精囊静脉，提睾肌静脉汇入腹壁下静脉[6]。新的观念认为离开睾丸附睾的静脉和输精管的静脉分别组成深静脉丛和表浅静脉丛。引流附睾尾部的静脉汇入腹壁下静脉及髂外静脉；输精管静脉汇入膀胱前列腺静脉丛到髂内静脉，部分伴随输精管汇入精索内静脉回流入肾静脉和下腔静脉。睾丸和附睾静脉汇入单一的睾丸静脉，即我们常说的精索内静脉，其中精索内静脉左侧汇入肾静脉，右侧汇入下腔静脉，右侧约10%汇入肾静脉；输精管静脉汇入精囊静脉，提睾肌静脉汇入腹壁下静脉[7]。

不管经腹股沟还是腹膜后甚至是显微手术方法，均存在一定的复发率，因此减少术后复发已经成为提高本病手术疗效的关键。对再发的定义是手术后6个月发生，而不一定是3～6个月，临床资料显示经腹股沟方法的复发率高达25%，其中因术中漏扎睾丸静脉属支所至复发人数达68%。其他几种方法也均有不同程度的复发。其主要原因为：(1)精索内静脉分支结扎不全、遗漏所引起；(2)未处理曲张的输精管静脉以及汇入腹壁下静脉分支的精索外静脉；(3)精索内静脉结扎术后未切断；(4)血管痉挛变细，造成遗漏；(5)术中错误结扎腹壁下静脉而未处理精索内静脉[8]。

基于上述认识，我们采用了麦氏点切口偏下2 cm平行腹股沟韧带做一约2 cm小切口，不离断肌肉钝性分离至腹膜后，找到增粗的2～3支精索内静脉，静脉是越靠近近心端越粗，易于识别，不易因痉挛而分辨不出，本研究经验是整个操作过程尽量做到轻柔，最好用尖镊、蚊式钳分离血管，遇到动静脉分辨有疑问时可用罂粟碱液解痉；我们强调要做到结扎离断，而不单纯结扎，避免时间长可能形成内瘘复通；经切口近内环处可找到向下内进入前列腺之输精管，找到伴行增粗静脉，予以结扎，然后在输精管内侧找到腹壁下静脉，往远心端游离，可见精索外静脉汇入，予以结扎离断。故三重结扎法从根本上阻断了向上回流的精索静脉，降低了手术的复发率，从而改善了睾丸的功能，提高了精液参数和妊娠率。本研究不主张阻断引流睾丸被膜阴囊的浅静脉丛，因为本身睾丸需要必要的回流以形成侧支循环。因为该术式切口小，手术时间短，不切断肌肉、结扎血管全面而不易漏扎误扎，从单侧患者来说有比腹腔镜镜在费用，手术时间上有巨大优势，而且不需特殊设备，更少学习曲线，创伤类似，但在最基层的医院均可开展。故三重结扎法治疗精索静脉曲张安全、疗效确切。

[1] 那彦群，叶章群，孙光．2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］．2版．北京：人民卫生出版社，2011：457-458．

[2] 管庆军，单中杰，韩前河，等．两种术式治疗原发性精索静脉曲张的对比分析[J]．当代医学，2014，20（2）：46-47．

[3] 耿怀振，苑登强，郭素芹．腹腔镜手术联合药物治疗精索静脉曲张源性男性不育症的临床研究[J]．中国医药科学，2013，3（6）：68-69．

[4] 梅骅，陈凌武，高新．泌尿外科手术学［M］．3版．北京：人民卫生出版社，2008：619．

[5] 高桂松．腹腔镜下Palomo术与改良Palomo术治疗精索静脉曲张临床观察[J]．浙江中西医结合杂志，2014，24（7）：613-614．

[6] 邓云山．内环处小切口精索静脉集束性结扎治疗精索静脉曲张临床效果的探讨[J]．中国性科学，2013，22（7）：6-8．

[7] 李世锋．32例经腹腔镜精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张的临床观察[J]．北方药学，2013,10（7）：127-128．

[8] 马勇，张波，苗发陈，等．经脐单孔腹腔镜丝线结扎法治疗精索静脉曲张20例报告[J]．中华男科学杂志，2011,17（12）：1101-1103．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.079

江西 341000 赣南医学院附属市立医院泌尿外科 （吴俊勇王炜 李彤 邓亮 罗玲）