关节置换术后精神及意识异常与不完全性脑型脂肪栓塞防治

曾湘骏

关节置换术后精神及意识异常与不完全性脑型脂肪栓塞防治

曾湘骏

目的 探讨关节置换手术后患者精神意识异常与不完全性脑型脂肪栓塞之间的联系,并分析其防治措施。方法 采取回顾性的方法对广州市正骨医院2010年1月～2013年1月间20例关节置换手术后出现不完全性脑型脂肪栓塞的临床资料进行分析，分析关节置换手术后患者精神意识异常与不完全性脑型脂肪栓塞之间的联系。结果 本组的20例患者均经过针对性的治疗，在治疗24～72h之后其意识恢复症状，出院随访观察1年，患者缺损神经功能均恢复正常，且NIHSS评分均为0，与治疗前比较具有明显的差异。结论 临床中关节置换术后不安全型脑型脂肪栓塞是造成患者精神意识障碍的重要原因之一，在临床中由于其临床表现不具典型性，很容易出现漏诊和误诊。加强患者术后头部MRI的检查，从而进一步的明确其影响因素，更好的给予针对性的治疗。

关节置换术；精神意识异常；不完全性；脑型脂肪栓塞

关节置换术是临床中常见的治疗关节疾病的手术方法,在临床中具有重要的应用价值,但是术后经常伴有不完全性脑型脂肪栓塞的情况发生,从而加重病情的发展。该类型的患者多数表现为精神恍惚,意识障碍等,甚至出现幻听和嗜睡等症状[1]。由于其临床症状表现不明显,如何有效的分析关节置换手术后出现不完全性脑型脂肪栓塞与精神意识异常之间的联系[2]。本文对广州市正骨医院2010年1月～2013年1月间20例关节置换手术后出现不完全性脑型脂肪栓塞的临床资料进行分析,具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选取本院2010年1月～2013年1月间20例关节置换手术后出现不完全性脑型脂肪栓塞患者为研究对象,男9例,女11例,年龄38～78岁,平均年龄为（58.2±2.5）岁。疾病类型：股骨颈骨折6例,股骨头坏死4例,类风湿性关节炎5例,强直性脊柱炎3例,膝关节骨性关节炎2例。手术方式：骨水泥型股骨柄全髋关节置换术11例,骨水泥型股骨头置换术4例,生物型全髋关节置换术3例,膝关节表面置换术2例。

1.2 临床表现及特征 本次研究患者术后10d内出现精神障碍、焦虑、烦躁、意识障碍、神智淡漠、轻度嗜睡症状（见表1）。

表1 20例患者临床症状与特征表现

20例患者均无典型性的视野丧失和面瘫以及共济功能的该病,均出现有不同程度的心率加快,表现为90.0～120.0次/min。依据美国国立卫生研究院卒中量（NIHSS）评分,分值为1～5分,平均分值为（1.92.1）分。

1.3 实验室检查 通过对患者实验室相关指标的检测分析,4例患者出现低血氧分压,5例出现血小板下降。

1.4 影像学表现 本组的患者均经过胸部X线的检查分析,且无典型的影像学特征。同时,经过头颅CT检查并未见有任何异常。14例患者在出现临床表现之后的MRI检查显示,点状和散状的长T1和长T2异常；8例在患病3个月检查,其原理的病灶均完全消失[3]。

1.5 治疗方法 本次研究的对象均给予积极扩容、脱水和改善呼吸与循环功能以及激素与抗感染等治疗[4],具体的治疗方法如下：（1）扩容治疗：促进患者有效的循环血量,并且改善患者体内水电解质和酸碱平衡,并给予适当的营养摄入；（2）脱水治疗：给予静脉注射20.0%甘露醇125.0mL,8h/次,连续治疗3d之后调整剂量,12h/次,连续用药1周；（3）改善呼吸与循环功能：全面的清理患者的呼吸道,并给予鼻导管吸氧处理,对于心代谢能力较差患者给予循环系统保护性的药物治疗；（4）激素治疗：给予静脉滴注40.0～80.0mg的地塞米松,1次/d,连续治疗1周。（5）抗感染治疗：全面的依据患者的细菌培养和药敏试验进行选取抗生素药物治疗。

2 结果

本组的20例患者均经过针对性的治疗,在治疗24～72h之后其意识恢复症状,出院后随访观察1年,患者缺损神经功能均恢复正常,且NIHSS评分均为0,与治疗前比较具有显著差异。

3 讨论

不完全性脑脂肪栓塞是关节置换术后的常见并发疾病之一,在临床中具有较高的发病率,并且多数的患者临床症状表现不具有典型性[5]。大部分的患者在术后仅仅表现为精神障碍、焦虑、烦躁、意识障碍、轻度嗜睡、神智淡漠等症状,在临床中很容易被医师认为是手术后对神经的刺激或者手术后疼痛而已引起的,在临床中常常被误诊或者漏诊,而延误患者的病情[6]。临床中对于脂肪栓塞的发生常常是认为机械栓塞与化学毒素工作作用的结果,对于不完全性脑型脂肪栓塞患者来说,由于其脑血管机械性的梗阻并不明显,但是进入其血液的脂肪栓塞发生水解,从而使得血管的内皮细胞治疗的联合发生分离,进一步的形成肺水肿和肺上皮细胞的损害。关节置换术的患者多数为老年患者,其机体的免疫力下降,并且肝脏代谢能力也下降,一旦出现有上述的症状,将不会出现逆转,从而引发各种器官的功能障碍。因此,临床中应对于关节置换术后的不完全性脑型脂肪栓塞患者应给予密切的观察,并对出现有精神及意识异常的患者应引起足够的重视[7]。

关节置换术后并发不完全性脑型脂肪栓塞多数在老年患者中,主要是由于老年患者在手术的造成过程中很容易出现大量脂肪细胞被破坏。部分的患者出现骨质酥松,进一步的引发关节疾病的发生,甚至加重病情的发展。同时,老年患者的脂肪分布发生了改变,很容易导致血液中的甘油三脂和胆固醇增加,进一步的引发脂肪栓塞的发生。老年患者发生不完全性脑型脂肪栓塞的主要原因表现为以下几点：（1）扩髓和打入假体的过程中,医师的操作手法比较粗暴,很容易导致股骨髓内压出现增加；（2）骨水泥在进行填塞的过程中,破坏了局部的压力；（3）骨水泥的聚合释放单体溶解从而有效的破坏了其脂肪组织。

通过对本组患者的临床资料分析,临床中关节置换术后出现不完全性脑型脂肪栓塞是导致患者精神及意识障碍的一方面原因。因为在手术的操作过程中很有可能受到其他的因素干扰,具体表现为以下几点：（1）环境和手术的刺激,从而使得患者交感神经功能亢进,很容易引起患者循环中糖皮质激素的浓度增加,进一步的引发中枢递质系统发生紊乱,从而导致神经紊乱；（2）患者的脑代谢功能发生异常,例如低氧和低血压以及低脑灌注等情况,从而导致患者脑组织功能异常,引发精神障碍；（3）患者的血糖波动和电解质以及内环境的变化,从而使得患者代谢功能发生异常,很容易引起中枢神经系统的异常,便会造成精神及意识障碍。因此,临床中在排除上述因素的干扰之后,便可将关节置换术后出现不完全性脑型脂肪栓塞作为关节置换术后精神及意识障碍的一个因素。

临床中由于关节置换术后并发不完全性脑脂肪栓塞的症状其临床症状和实验室指标均缺乏特异性,因此,如何更好的加强该病的诊断是医师们关注的重点。临床资料显示,对于该病的早期患者实施MRI能够有效的对其临床症状进行观察,并且在临床中具有较好的应用效果[8]。通过本次的临床研究分析,14例患者在出现临床表现之后的MRI检查显示,点状和散状的长T1和长T2异常。因此,临床中采取头颅MRI检查不完全性脑脂肪栓塞是可行的,是临床中诊断该病的重要手段。因此,临床中对于关节置换术后的患者应加强头部MRI的检查,一旦出现有异常的应给予高度的重视,并且进一步的分析其发生相关症状的原因,进一步的明确患者术后精神及意识异常的真正原因,从而有效的提高患者的临床治疗效果,减少误诊和漏诊[9]。

综上所述,临床中对于关节置换术后出现的精神及意识异常的患者,可能与术后不完全性脑脂肪栓塞的发生具有具有一定的联系。临床中应加强患者术后头部MRI的检查,从而进一步的明确其影响因素,更好的给予针对性的治疗。

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Objective To investigate the spirit of joint replacement surgery in patients with abnormal contact between consciousness incomplete cerebral fat embolism, and analyzes its control measures. Methods A retrospective approach to the hospital from January 2010 to January 2013 20 cases of joint replacement surgery after incomplete cerebral fat embolism clinical data analysis, analysis of joint replacement surgery patients with abnormal mental awareness incomplete contact between cerebral fat embolisms. Results 20 patients in this group have to undergo a targeted therapy in the treatment of 24-72h after regaining consciousness of its symptoms , was discharged one year follow-up study , patients with neurological defects were normal , and NIHSS score was 0 , and treatment of pre- comparison with a significant difference. Conclusion The clinical arthroplasty insecure cerebral fat embolism is one of the major causes of mental disorders of consciousness, in the clinic because it does not have the typical clinical presentation, it is prone to misdiagnosis. Strengthen postoperative MRI examination of the head; Thereby further clarify its influencing factors, giving better targeted treatment.

Arthroplasty; Abnormal mental awareness; Incomplete; Cerebral fat embolism

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.054

广东 510030 广州市正骨医院骨伤六区 （曾湘骏）