心脏再同步化治疗起搏器在充血性心力衰竭患者中的应用

陈小贞 于运福 杨鹏伟 闫继锋

心脏再同步化治疗起搏器在充血性心力衰竭患者中的应用

陈小贞 于运福 杨鹏伟 闫继锋

目的 研究植入家庭远程监控技术的心脏复率除颤器在临床工作中对充血性心力竭患者的远程监测效果。方法 采用资料回顾分析法，选取2011年3月～2012年6月在河南省胸科医院植入具有家庭远程监测技术的心脏复率除颤器的13例患者。利用监测技术把患者的心脏复率除颤器工作状态和各项数据传递到监控中心。术后定期随访，观察患者发生心力衰竭而死亡的双心室起搏比例、患者24小时的平均心率、房性心律失常的发生率以及心脏复率除颤器对患者的电击治疗情况等。患者患者患者。结果 患者的平均CRT起搏比例的是97.8%，24小时的平均心率是（87.1±13.9）次/min；5例患者共出现了185次的阵发性房颤发作。医生可以通过系统及时的收取患者的心脏各项数据。比未采用该项技术患者治疗后3个月随访时获得信息平均提前了（47.1±20.8）d。结论 具有家庭远程监测功能的心脏复率除颤器可以正确有效的对心力衰竭患者的病变及心律失常进行监控，能够为医生争取到更多的反应时间。

监测系统；心力衰竭；心脏复率除颤器

心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）是对心衰患者进行的非药物治疗手段,其既能够使患者的心脏功能得到相应的改进[1],还可以逆转心室重构,从而对患者的生活、运动给予以了很大的帮助,最主要的是能够降低心力衰竭患者的住院率与死亡率[2]。Home Monitoring家庭远程监测系统可以利用GSM网络,对患者所用的起搏器的相应参数自动反应给厂家,然后它将这些数据传送到医生处。信息的收集是完全自动的,只需根据提前设定的周期进行工作,最终接收到信息的医生就可以考虑患者是否需要到院就诊治疗,大大的预防了患者不必要的就诊、漏诊。

普通的起搏器不仅需要定期的常规随访,患者也会由于电击治疗发生及心衰加重而进行无时间规定的随访,而且部分患者还需要经常调整药物的治疗手段。这给患者带来了生活及经济负担。Home Monitoring 家庭监测技术为远程监测系统,此前的多项研究已经证明了其具有可行性与可靠性。本研究选择河南省胸科医院13例行家庭监测系统监测的充血性心衰患者为研究对象,研究Home Monitoring的监测效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月～2012年6月在本院植入具有Home Monitoring远程监测技术的CRT-D的13例患者。其中男性9例,女性4例,平均年龄（63.8±6.72）岁。其中包括6例冠心病,6例有心肌梗死的病史,6例扩张型心肌炎,3例出现过阵发性房颤。

1.2 植入标准 植入心脏复率除颤器（cardiac resynchro nization and implantable cardioverter defibrillator,CRT-D）标准：确认为扩张型、缺血性心肌病；药物治疗以后NYHA心功能3级或者是不需要卧床的4级；磁共振血管造影时限≥120ms；符合各项超声指标。

1.3 排除标准 急性心衰；患有感染性疾病、败血症；有出血性疾病或者有此倾向；严重肝肾功能不全；恶性肿瘤。

1.4 植入方法

1.4.1 冠状静脉窦插管 对患者进行局部麻醉后穿刺左锁骨下静脉,送短钢丝,用来输送右心房和右心室的电极导线。将长鞘送入右心房,用冠状静脉窦电极导管来作引导性插管,完成以后,把长鞘没沿冠状静脉窦电极导管推送到冠状静脉窦内,撤出电极导管。

1.4.2 冠状静脉窦逆行造影 通常选用五支心脏静脉聚集到冠状静脉窦,其中包括侧静脉、侧后静脉、后静脉、心大静脉以及心中静脉。把导管送入冠状静脉窦内。将导管充气,阻塞冠状静脉窦的近端,推注造影剂,塑造显示冠状静脉窦的心脏静脉,对造影进行采集的分析。

1.4.3 左心室极导线的植入 依照造影结果选择性植入左室电极导线的靶静脉,植入特定的左室电极导线。

1.5 监测参数 观察患者发生心力衰竭的死亡的双心室起搏比例；患者24小时的平均心率；房性心律失常的发生率以及CRT-D（心脏复率除颤器）对患者的电击治疗情况。

1.6 统计分析 所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行统计,采用t体验分析。用ROC曲线对数据进行预测,用Kaplan-Meier进行生存分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在25次的心力衰竭加重的患者中,出现了11次心力衰竭住院事件,其中1例患者在第2次入院的时候由于心力衰竭加重而死亡。

2.1 患者CRT起搏比例和每日平均心率 患者患者平均CRT起搏比例为(97.8±0.2)%,24小时平均心率是（87.1±13.9）次/min。患者随访3个月,以平均起搏比例97.5%为界线,对患者的Kaplan-Meier生存函数进行计算,没有出现心衰曲线。对7名出现住院的患者24小时平均心率进行分析,在患者住院前7d24小时平均心率有显著的增高（见图1）。

2.2 患者房性心律失常和室上性心律失常 在植入后,记录有5例患者共出现185次阵发性心律失常发作。在远程监控的警告下,医生及时发现了2例。采用随访对患者进行指导,增加了β受体阻滞剂的剂量,同时予以胺碘酮。1例患者转为持续性房性心律失常,通知患者到院重新设定程控参数,把心房的电极功能给予关闭,同时加用β受体阻滞剂。

2.3 医生对患者出现不良事件的反应速度 医生可以通过Home Monitoring系统尽早的收取患者的各项数据及心血管事件。比未采用该技术患者治疗后3个月随访时获得信息平均提前了（47.1±20.8）d。

3 讨论

3.1 Home monitoring系统对充血性心力衰竭的预测价值 患者的平均CRT起搏比例的是97.8%,24小时平均心率是（87.1±13.9）次/min。患者共出现25次心力衰竭加重,其中11次心力衰竭住院事件,1例患者在第2次入院的时候由于心力衰竭加重而死亡。这与患者1周24小时的平均心率增高有着密切的关系。在通知患者入院接受治疗后,心力衰竭的症状得以缓解,在治疗后心率增高和心力衰竭症状有所缓解。有研究认为[4],它具有相当高的敏感度能够及时预测患者发生心血管事件的风险,可以改善患者的生活质量及减少家庭、经济负担,同时降低发病率和死亡率。由于资料有限,本文只进行了对CRT起搏比例及24小时平均心率变化的研讨。

3.2 Home Monitoring对于房颤的监测效果 在植入心脏复率除颤器后,记录有5例患者出现了185次的阵发性房颤发作。在远程监控的警告下,医生早期发现了2例。采用随访对患者进行指导,增加了β受体阻滞剂的剂量,同时予以胺碘酮治疗。1例患者转为持续性房颤,通知患者到院重新设定程控参数,把心房的电极功能给予关闭,同时加用β受体阻滞剂。对Home Monitoring系统监测心房颤动的效果进行的分析,表明其利于心房颤动的诊断,并可以在一定程度上帮助医生管理心律失常进而做出临床决策,试验证实了其可以将房性心律失常的发生率降低至66%,同时还可以降低与房颤有关的脑卒中的住院率,从而更有力的证明了远程监测的应用价值。

3.3 Home Monitoring系统带来的获益 本研究表明,医生可以通过Home Monitoring系统尽早的收集患者心血管事件的各项数据。比未采用该项技术治疗3个月后随访时获得信息平均提前了（47.1±20.8）天,使患者的病情能够得到及时反馈。有研究表明[5],假若患者定期季度随诊,不适当的放电发生时间会比下次提前64天,如果是远程监控,就完全可以尽早的发现不适当放电情况,也就是为医生争取了64天的反应时期。还有研究证实[6]远程监测的干预比对照组提前了近120天；医生做出决策的平均时间比未采用该项技术少17.4天等,诸多的研究证明Home Monitoring系统完全可以给医生和患者带来时间上的获益。

在目前的研究来看,没有办法对经济成本方面进行分析,因为涉及到设备技术、临床事件以及对数据分析的费用等,这些都需要进行深一层次的研究。

3.4 Home Monitoring系统的安全性 在数据的传输故障少见。出现传输故障主要是由于GSM网络问题或者是患者外出,本系统几乎不存在电池耗空及机械故障[7]。虽然Home Monitoring对心律失常的诊断正确率较高,但同时也存在“假阴性”。之前有研究表明,有14%的病例出现“假阴性”。当出现“假阴性”的结果时,可以采取以下措施：坚持首次随访；如果患者出现起搏阈值问题,不可以停止常规随访；患者入院马上进行程控检查[8]。

综上,Home Monitoring家庭监测技术作为一项远程监测系统,可以利用无线网络直接传送患者起搏器的相关参数,可以有效的监控心力衰竭患者的病变和心律失常的发生情况,从而大大的减少就诊次数,医生可以通过观察患者情况,及时的做出相关的调整。

[1] 赵龙.一种具有实时监测功能的电动助力转向试验系统的研究[D].重庆大学,2012.

[2] 戴研,杨杰孚,周玉杰,等.家庭监测系统在双腔起搏器植入患者中的多中心注册研究[J].中国循环杂志,2013,28（1）:29-32.

[3] 王振东,凌峰,于忠,等.起搏器预防病窦综合征患者阵发性房颤[A]//浙江省医学会心电生理与起搏分会.2006年浙江省心电生理与起搏学术年会论文汇编[C].浙江省医学会心电生理与起搏分会,2006:2.

[4] 汤娇娇,陈东骊,刘烈,等.起搏器家庭监测功能对安置起搏器患者监测报警事件的观察[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2012,26(6):492-494.

[5] 宿燕岗.植入性心脏电子装置术后心房颤动的一些临床问题[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2013,27(5):377-381.

[6] 庄颖珠,晋群,张吉新.CRT/CRTD治疗心力衰竭的研究进展[J].医学综述,2011,17(19):2964-2967.

[7] 王宇星.慢性心力衰竭患者心脏再同步治疗临床获益与左心室起搏位点的相关性研究[D].浙江大学,2013.

[8] 孙欣.综合指标提高超声对心脏再同步化治疗的预测价值[D].北京协和医学院,2013.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.039

河南 450008 河南省胸科医院 （陈小贞 于运福 杨鹏伟 闫继锋）