盆底修复手术中行TVT术后压力性尿失禁的效果分析

马聪 徐礼江 王刚

盆底修复手术中行TVT术后压力性尿失禁的效果分析

马聪 徐礼江 王刚

目的 探讨盆底修复手术中同时施行耻骨后无张力尿道中段悬吊术（tention free vaginal tape, TVT）对预防术后发生压力性尿失禁（stress urinary incontinence ,SUI）的价值和意义。方法 回顾性分析佛山市第一人民医院2006～2010年因盆腔脏器脱垂行盆底修复手术治疗的患者65例，其中32例仅行常规盆底修复手术，33例行盆底修复联合TVT术，随访观察2组患者5年内SUI发生率的情况。结果 盆底修复手术中预防性施行TVT的患者术后SUI的发生率6.3%,未施行TVT手术的患者则是18.2%，2组患者术后新发生SUI几率的差异无统计学意义（P＜0.05)；对于合并隐匿性尿失禁（OSUI）的患者，盆底修复手术中预防性施行TVT者术后SUI的发生率5.3%,与未施行TVT手术的患者35.3%，两者相比明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 盆底修复手术中预防性施行TVT手术从总体上并不能有效预防术后SUI的发生，但对于术前合并有OSUI的患者，术中预防性施行TVT手术将使患者术后发生SUI的情况得到改善。

盆腔器官；脱垂；压力性尿失禁；隐匿性尿失禁；耻骨后无张力尿道中段悬吊术

对于罹患中重度盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)的患者,其脱垂器官对尿道产生的压缩或扭曲作用可能掩盖了压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)的发生,故一部分患者在通过手法或器械将脱垂器官复位后反而出现尿失禁,这种现象称为隐匿性尿失禁(occult stress urinary incontinence,OSUI)。文献报道,其发病率在36%～80%不等[1]。隐匿性尿失禁的患者在接受盆底修复手术后新发尿失禁的风险升高,故手术治疗此类病人的同时否有必要加行预防性的抗尿失禁手术成了妇科医师的困惑。针对这个问题,我们选取2006～2010年在佛山市第一人民医院就诊并手术的中重度盆腔器官脱垂但无压力性尿失禁的患者65例,进行分组临床对比分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006～2010年在本院就诊并住院的盆腔器官脱垂患者共65例,纳入标准为：（1）经POP-Q评分确诊为III～IV期的盆底器官脱垂患者；（2）无压力性尿失禁的临床症状,1小时尿垫试验阴性者；（3）年龄50～75岁,要求手术治疗；（4）无严重的内科合并症者,如冠心病并心功能不全、肾功能不全等；（5）无既往盆底功能障碍性疾病手术史（如阴式子宫切除、阴道前后壁修补术等）；（6）近期无急性外阴阴道炎症、急性宫颈炎等。患者入院后均进行详细的妇科检查和评估,常规行尿流动力学检查,具体方法：患者取膀胱截石位,用一次性窥器轻轻回纳脱垂器官后,使用8Fr的双腔导管,以50～100mL/ min的速度向膀胱内注入液体,进行逆行膀胱测压,在膀胱充盈300～400mL时让患者逐步用力咳嗽（测量咳嗽漏尿点压力）,最后缓慢用力（屏气）逐步提高膀胱压力,判断逼尿肌压力不变的情况下增加腹腔压力是否有漏尿发生。如压力试验下尿道口有尿液流出,则诊断为隐匿性尿失禁；若仰卧位无漏尿,嘱患者两脚分开与肩同宽站立,仍以窥器复位后重复以上压力试验,若有漏尿仍诊断为OSUI。检查同时,一并测量尿道闭合压、绘制压力-尿流研究图。所有病例中共筛选出隐匿性尿失禁患者36例（55.4%）,按入院的先后顺序平均随机入列,总计试验组32例,对照组33例,经筛查得出试验组中OSUI患者为19例,对照组中OSUI患者为17例。2组患者在年龄,病史等一般资料的无明显差异,2组具有可比性。

1.2 治疗方法 试验组患者接受盆底修复手术+抗尿失禁手术,对照组患者仅接受盆底修复手术。其中,盆底修复手术包括阴道前后壁修补术±阴式子宫切除术、阴道前后壁修补术±曼彻斯特手术、使用生物补片的保留（或切除）子宫的盆底重建术等,抗尿失禁手术为耻骨后无张力尿道中段悬吊术（即TVT术）。各病例设定术式后按手术规范进行手术,出院后所有围绝经期及绝经后的患者均使用雌激素软膏治疗4～6周,4～6周后返院首次复诊,此后每年复诊一次,共随访3～5年,随访内容包括：详细的泌尿妇科病史询问、盆腔检查（包括压力试验）及重复pop-Q评分。如果在复诊中发现症状性的尿失禁,则加行1小时尿垫试验、尿流动力学检查,并完成尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学分析,独立的2组二分类资料的比较采用χ2检验或精确Fisher’s确切概率法计算；多组定性资料的比较采用多组有序多分类资料的秩和检验。均为双侧检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后新发SUI情况的比较 试验组（行盆底修复手术+TVT术）的32例患者中,术后随访3～5年,有2例发生SUI,发生率为6.3%；对照组（仅行盆底修复手术）的33例患者中,有6例发生SUI,发生率为18.2%,2组患者术后新发生SUI几率的差异无统计学意义。

2.2 两种手术方式对于有/无合并OSUI患者术后发生SUI情况的比较 对照组中,有17例患者合并OSUI,随访3～5年,术后有6例发生SUI,发生率为35.3%；而无合并OSUI的16例患者在随访中未有SUI发生,无OSUI患者术后SUI发生率与有OSUI相比差异具有统计学意义（P＜0.05,见表1）。

表1 对照组中有/无合并OSUI患者术后新发SUI情况

试验组中,有19例患者合并OSUI,随访3～5年,术后有1例发生SUI,发生率为5.3%；而无合并OSUI的13例患者中亦有1例发生SUI,发生率为7.7%,两者相比差异无统计学意义。

2.3 合并OSUI患者经两种手术方式治疗后新发SUI情况的比较 对照组中,有17例合并OSUI,随访3～5年,术后有6例发生SUI,发生率为35.3%；试验组中,有19例合并OSUI,随访3～5年,术后有1例发生SUI,发生率为5.3%,明显低于对照组,相比较具有统计学意义（P＜0.05,见表2）。

表2 合并OSUI患者两种手术方式后新发SUI情况

3 讨论

3.1 盆腔器官脱垂患者术后新发生SUI的现状 中重度盆腔器官脱垂的患者,尤其是前盆脏器脱垂的患者,由于脱垂的膀胱、尿道的解剖位置发生了改变,尿道被扭曲或作用于尿道的压力升高,掩盖了压力性性尿失禁的发生。一部分患者在接受了盆底修复手术后,随着尿道、膀胱的复位,反而出现症状性的尿失禁。Alexandra L.Haessler[2]等人报道,约有11%～22%有满意尿控的盆腔器官脱垂患者术后新发生了压力性尿失禁。对于这部分术后尿失禁的患者,加行抗尿失禁手术（如TVT或TVTO,trans-obturator va-ginal tape术）可以解决问题。于是,有学者建议：在盆底修复手术的同时加行抗尿失禁手术,以预防术后尿失禁的发生。然而,更多的泌尿妇科医师持反对意见[3-4],理由是术后尿失禁的发病率并不高,常规联合手术增加了患者的创伤、手术并发症的风险以及患者的住院费用等。如何能在术前筛查出这些术后尿失禁高风险的患者,并针对性地联合手术以预防术后尿失禁,成为了摆在众多泌尿妇科医师面前亟需解决的问题。

3.2 盆腔器官脱垂患者合并OSUI的现状及与术后新发SUI的关系 隐匿性尿失禁（OSUI）的概念最早是在1983年由Richardson等人提出的,他发现相当一部分无尿失禁的子宫脱垂病人在用子宫托回纳脱垂器官后,反而出现尿失禁的表现。从那以后,OSUI逐渐被泌尿妇科医生所关注,并展开相关研究。虽然如此,国际尿控协会（international continence society,ICS）至今没有官方认可这个术语。由于缺乏标准化的诊断标准, OSUI的发病率各家报道不一,约为36%～80%[5-6]。本研究中,术前筛查出OSUI的比例为55.4%（36/65）,与此一致。大多数泌尿妇科医师认为,OSUI是在模拟了盆底修复术后的盆腔情况的基础上筛查出来的,故这类患者相比无OSUI的患者有更高的术后尿失禁的发病率。在本研究中,术后新发尿失禁的比例在合并OSUI患者为19.4%(7/36),而非OSUI患者为3.5%(1/29),也进一步支持了以上观点。目前,泌尿妇科医师在处理隐匿性尿失禁的患者时,通常有两种做法：（1）“一步法”：如本研究的试验组,所有病人均接受联合手术,即在盆底修复手术的同时常规加入预防性抗尿失禁手术；（2）“两步法”：如本研究的对照组,无论术前有无OSUI,均仅行盆底修复手术,而在术后的随访中若出现新发尿失禁,再视情况加做抗尿失禁手术。

3.3 预防性抗尿失禁手术的选择策略 我们在处理术后尿失禁高风险（即术前筛查有OSUI）患者的时候,应该选择“一步法”还是“两步法”呢？从本研究的资料中分析,试验组中合并OSUI的患者接受联合手术,预防术后新发尿失禁的疗效是肯定的,并与对照组（仅单独行盆底修复手术的OSUI患者）比较有统计学意义。因此,我们认为,预防性抗尿失禁手术对于合并OSUI的病人是有利的,这与部分学者的意见一致[7]。然而,已有学者做了大样本的统计[8],认为盆底手术后新发尿失禁的比例并不太高,故若常规联合手术,可能会有部分病例出现“过度治疗”的嫌疑,同时,即便是简单、微创的抗尿失禁手术（TVT或TVT-O手术等）,仍有潜在发生诸如膀胱穿孔、血肿形成、逼尿肌过度活动、排尿障碍、尿潴留、阴道侵蚀等手术并发症的风险。故我们建议,在制定此类患者的手术治疗方案时,要综合判断、详细评估、完善沟通,对于无OSUI者,仅需单独行盆底修复手术,而合并OSUI者,告知患者联合抗尿失禁手术的利弊,让其知情选择。

综上所述,对于尿控良好的中重度盆腔器官脱垂患者,术前OSUI的筛查对于预测术后新发尿失禁有相当重要的作用。而术中是否需要同时施行预防性抗尿失禁手术,则可根据OSUI的筛查结果给患者以咨询、建议,从而让这部分有潜在术后尿失禁的患者获益。

[1] 杨翔.盆底重建术后压力性尿失禁的临床决策[J].现代妇产科进展,2011,20(2):149-152.

[2] Alexandra L,Haessler,Lawrence L,Lin,et al.Reevulating occult incontinence[J].Current Opinion in Obstetrics and Gynecology,2005,17(5):535-540.

[3] K Jundt,S Wagner.Occult incontinence in women with pelvic organ prolapse-Does it matter?[J].Eur J Med Res,2010,15(3):112-116.

[4] Stefanie Ennemoser,Mirjam Schonfeld.Clinical relevance of occult stress urinary incontinence(OSUI) following vaginal prolapse surgery:long-term follow-up[J].Int Urogynecol J,2012,23(7):851-855.

[5] Hextall A,Boos K.Videocystourethrography with a ring passary in suit.A clinincal useful preoperative investigation for continent women with urogenital prolapse?[J].Int Urogynecol J Pevic Floor Dysfunct,1998,9(4):205-209.

[6] Romanzi Lj.Management of the urethral outlet in patients with severe prolapse[J].Curr Opin Urol,2002,12(4):339-344.

[7] David Gordon,Ronen S.Gold,et al.Combined genitourinary prolapse repair and prophylactic tension-free vaginal tape in women with severe prolapse and occult stress urinary incontinence:preliminary results[J]. Urology,2001,58(4):547-550.

[8] 孙秀丽,王世言,申太峰,等.全盆底重建术后新发压力性尿失禁临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2013,14(2):102-105.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.020

广东 528000 佛山市第一人民医院妇产科 （马聪 徐礼江 王刚）