标准大骨瓣减压术和常规去骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤比较研究

余玉银 程彦 徐顺鹏

标准大骨瓣减压术和常规去骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤比较研究

余玉银 程彦 徐顺鹏

目的 探讨标准大骨瓣减压术在治疗重型颅脑外伤中相较于常规去骨瓣开颅术的优势，寻找最佳手术方法，提高重型颅脑外伤患者生存率。方法 选取施行开颅减压术的重型颅脑外伤患者73例，其中行标准大骨瓣减压术患者38例，为实验组；行常规去骨瓣开颅术患者35例，为对照组。比较2组患者术后颅内压控制水平、生存率及随访情况、并发症情况，以格拉斯哥预后评分为标准。结果 施行标准大骨瓣减压术的38例患者中，在跟踪随访1年后最终存活29例，存活率为76.3%；施行常规去骨瓣开颅术的35例患者对照组患者中，在跟踪随访1年后最终存活20例，存活率为57.1%。实验组重型颅脑外伤患者的存活率明显高于对照组（P＜0.05），实验组并发症发病率及严重程度也低于对照组（P＜0.05），实验组患者预后明显优于对照组（P＜0.05）。结论 标准大骨瓣减压术相较于常规去骨瓣开颅术，对于治疗重型颅脑外伤的患者，可以明显提高患者的术后生存率，减少患者术后并发症的发生，提高患者的生存质量，减轻患者的家庭负担，值得临床推广。

标准大骨瓣减压术；常规去骨瓣开颅术；生存率；预后

近年来，由于车祸、高空坠落等原因造成的各种人体损伤现象屡见不鲜，其中较为严重的即为颅脑损伤，而重型颅脑损伤更是一种致死率和致残率都极高的损伤。重型颅脑损伤常合并脑挫裂伤，发生脑水肿、急性硬膜下血肿、恶性颅内高压，病情急，发展快，伤情重，死亡率达17.6%～41.7%［1］。重型颅脑损伤治疗的关键是及时、充分减压，通过实施内外减压术即可达到缓解颅内高压的目的［2］。本研究选择接受过开颅减压术的重型颅脑外伤患者73例，对比接受标准大骨瓣减压术和常规去骨瓣开颅术2组不同患者的生存率及预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年12月～2013年12月间广东同江医院收治的73例重型颅脑损伤患者，因采取的手术方式不同，分为行标准大骨瓣减压术组（实验组）38例和行常规去骨瓣开颅术组（对照组）35例。实验组男26例，女12例，年龄22～45岁，平均年龄（30±6.7）岁，术前ICP平均值37.5mmHg。对照组男22例，女13例，年龄20～47岁，平均年龄（31±7.8）岁，术前ICP平均值36.8mmHg。2组患者均为经MRI或颅脑CT确诊的重型颅脑损伤患者，手术方式为随机选取，2组患者在颅内压、年龄分布、性别组成及身体状况、颅脑损伤严重程度方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入排除：所有患者均为在神经外科接受手术治疗的患者；所有患者均为经MRI或颅脑CT确诊的重型颅脑损伤患者；所有参与研究的患者及家属均知情同意，且自愿参加此项研究。排除标准：排除受伤前已有其他干扰此项研究疾病的患者，如癫痫患者、脑部肿瘤患者；排除年龄过大或过小的患者；排除过瘦或过胖的患者和有酗酒等不良生活习惯的患者；排除不愿意参加此项研究的患者。

1.3 手术方法 全部患者均于术前行脱水、过度换气等对症治疗［3］。以减轻患者脑水肿情况，降低颅内压，有利于手术的施行，改善患者脑部组织的酸中毒情况，有利于改善患者预后。术中血肿、挫裂伤脑组织灶清楚要彻底。对于破裂的血管要充分止血。缝合硬脑膜后要保持引流通畅，从而减少蛛网膜下腔粘连和对脑膜的刺激而产生头痛和发热；头皮分层缝合要严密[4]。

1.3.1 实验组 实验组均是施行标准大骨瓣减压术的患者，术中去除骨瓣面积大约为180cm2，开颅后从骨窗行血肿清除，脑挫裂伤灶的清除，寻找破裂血管进行止血后减张缝合硬脑膜。

1.3.2 对照组 对照组均是施行常规去骨瓣开颅术的患者，术中去除骨瓣面积大约为48cm2，开颅后从骨窗行血肿清除，脑挫裂伤灶的清除，寻找破裂血管进行止血后减张缝合硬脑膜。

1.4 判断标准 （1）以格拉斯哥预后评分（GOS）评判预后恢复情况。分为：①良好：成年人能恢复工作，儿童、青年能上学；②中残：生活自理；③重残：需要人照顾生活；④植物生存；⑤死亡［5］。（2）术后患者颅内压的监测、对比。

1.5 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者术后均未发生颅内感染，切口脑脊液漏等并发症。其中施行标准大骨瓣减压术的38例患者中，术后颅内压下降至16.9mmHg，在跟踪随访1年后最终存活29例，存活率为76.3%，其中术后再出血患者3例，占本组患者总数的7.9%，并发切口疝患者1例，占本组患者总数的2.6%，脑梗死患者2例，占本组患者总数的5.3%，术后癫痫患者3，占本组患者总数的7.9%。术后施行常规去骨瓣开颅术的35例患者中，术后颅内压下降至21.7mmHg，在跟踪随访1年后最终存活20例，存活率为57.1%。其中术后再出血患者7例，占本组患者总数的20%，并发切口疝患者3例，占本组患者总数的8.6%，脑梗死患者4例，占本组患者总数的11.4%，术后癫痫患者6例，占本组患者总数的17.1%。结果表明，实施标准大骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者术后颅内压下降率明显高于对照组患者（P＜0.05），实验组重型颅脑外伤患者的存活率明显高于对照组（P＜0.05），实验组并发症发病率及严重程度也明显低于对照组（P＜0.05）。以格拉斯哥预后评分（GOS）评判预后恢复情况见表1。

表1 2组患者格拉斯哥预后评分（GOS）评判预后恢复情况的比较[n（%）]

3 讨论

近年来，重型颅脑外伤的患者逐渐增多。其对机体损害严重，病情发展迅速，致残率及病死率居高不下[6]。患者常伴有颅内出血、脑水肿、脑疝、恶性颅内高压等一系列病理病态的转变。研究表明，原发性脑损伤导致继发脑水肿和颅内水肿，从而引起颅内压增高或脑疝，是该病病死率较高的重要原因[7]。因此，重型颅脑损伤治疗的关键是及时、充分降低颅内压。本研究中，标准大骨瓣减压术可代偿的脑容量远大于常规去骨瓣开颅术，且手术野大，更有利于发现破裂的脑血管，有利于确保全部清除血肿。术后及跟踪随访1年后的结果也证明，标准大骨瓣减压术可以有效提高患者生存率，提高患者生存质量，降低并发症的发生率及严重程度。值得临床推广。

［1］ 郭京，赵雅度．重型颅脑损伤临床治疗的若干问题［J］．中华神经外科杂志，1998，14(1):61．

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2006：284.

[3] 马骏峰．改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤临床观察[J］.中外医疗,2012，28：6-7．

[4] 梅佩冬，杨金星，沈卫民，等.大骨瓣开颅改良减压术治疗重型颅脑损伤的疗效分析[J].实用全科医学，2008,6（4）：372-373.

[5] 吴云龙．注标准大骨瓣减压术与常规去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效对比研究[J］.中国现代医生,2012，50（7）：53-57．

[6] 朱扬清,张卫,金浩,等.大骨瓣治疗重型颅脑外伤的临床研究[J].吉林医学,2012（31）:6781-6782.

[7] 黎开宇,李斌,陈昶春.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤分析[J].当代医学,2012（36）:94-96.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.078

广东 528300 广东同江医院神经外科 （余玉银 程彦 徐顺鹏）