防治乳腺癌必修课

陈明

乳腺癌的易患因素

雌激素体内存在时间长 初潮太早，比如12岁、13岁之前就已经来了第一次月经；绝经晚，52岁以后才绝经，雌激素在人的体内存在的时间比较长。

未婚、未育、未哺乳 35岁以上，未婚、未育、未哺乳的女性是一个易患人群。因为乳腺的发育需要一个妊娠的过程，大概需要超过6个月的哺乳，来完成乳腺的发育。如果未婚、未育、未哺乳，那么乳腺就没有发育成熟，患病的风险就大。

遗传因素 直系亲属中有乳腺癌疾病史的家庭。

含激素药物的不规则使用 绝经期以后，在没有医生指导的情况下，长期大剂量使用雌激素替代疗法，这也是一种高风险。慎用含激素药物和美容产品，减少高能量的补品及食品。不要自行服用含激素的药物或口服液，特别是处于更年期的女性。

频繁流产 频繁地流产，会造成雌性激素水平在短期内变化快、波动大。

长期服用避孕药 长期服用避孕药会造成人体激素水平的波动。

频繁地胸部照相 一般是35岁以上（国外是40岁以上）怀疑有问题才可以进行乳房的照相，而且这也会根据情况分出一些级别，因为年轻人的乳房质地比较致密，照的效果不好，而且频繁辐射容易诱发乳腺癌。

非典型性增生患者 非典型性增生是上皮细胞异乎常态的增生，形态呈现一定程度的异型性，不足以诊断为癌。但是，如累及2/3以上尚未达到全层的为重度非典型性增生，则很难逆转而发生癌变。癌前病变常通过这种形式转变为癌。

其它 精神压力高；还有个别的糖尿病、高血压也会增加一定的患病风险。

乳腺癌的遗传性

2013年7月有一个热议的新闻，好莱坞著名女演员安吉丽娜·朱莉双切乳腺预防乳腺癌。朱莉的母亲生前曾和乳腺癌抗争近10年，2007年病逝，年仅56岁，母亲的妹妹也因乳腺癌去世。经过检测，她发现自身也存在“缺陷基因”，容易导致癌变，不做手术的话，她患乳腺癌的几率是70%～80%。所以她做了双侧乳腺全切手术，并做了乳房再造手术。

虽然现在关于乳腺癌的发病机制还不是很清楚，但是遗传因素是非常重要的。研究发现，家族当中发现一个乳腺癌、大肠癌患者时，容易发生家族积聚现象，与罹患过乳腺癌的亲人血缘关系越近，那么这个家族中其他人得乳腺癌的几率就越高。

我们可以将亲属分为三个级别：一级亲属，母女一类；二级亲属，阿姨、姑姑，奶奶；三级亲属，其他的表姐妹。这是因为她们可能携带一类基因——BRCA1、BRCA2。医学界认为肿瘤抑制基因BRCA1、BRCA2和乳腺癌发病的关系最为密切，BRCA1突变者40岁以前发生乳腺癌的几率高达19%。

据悉，BRCA1基因缺陷不仅可导致乳腺癌，还有可能导致卵巢癌。

这其中的基因检测我国还属于实验性阶段，费用较高，而且结果还不能明显地指导临床。但这是一个趋势。现在主要是由一些研究机构在做，还没有正式的收费标准，也还没有正式应用于临床。

怎样预防乳腺癌

可以对照乳腺癌的易患因素进行预防。如果本身风险很高的话，可以考虑医疗干预的方式。

一是可以选择预防手术，即乳腺全切手术。

二是可以选择药物预防。确实家里有遗传史，或者具有一些其它高危因素，乳腺增生等，那我们就可以选择一些口服的药物。选择抗乳腺癌的药物，如他莫昔芬、依西美坦，可以作为预防用药。

这种预防措施一般情况下不用，但危险性比较高的病人，医生还是会建议切除。现在，国内做双侧全切的人还是很少，因为有的患者不能进行乳房再造，或者有的患者对再造手术不满意，对患者的生活质量有影响。

早发现早治疗

乳腺癌及早发现经过有效治疗5年以上生存率可以达到95%以上，所以早发现很重要。胸照暂不推荐，大家可以选择一些更安全的方式——B超和自查。

重视定期到医院检测，特别是30岁以上的女性，医生会根据个人情况建议一个检查的频度。

自查

一般是在洗澡的时候，先望，查看乳房的皮肤有没有红肿、有无凹陷、乳头有没有歪斜、糜烂、有没有湿疹、皮疹；然后是戳，打上浴液，主要用食指、中指、无名指这三个手指的指腹，顺时针方向画小圈，从外到内，最后到乳晕区，然后查看乳头有没有溢出液体，乳房有无异物感。

肿块的区分

最容易发现的肿块，是乳腺增生的肿块，总去戳它的话，它会有变化，它的大小会随着月经周期变化，乳房疼痛的表现常不稳定，在月经前可加重，也常在情绪变化、劳累、天气变化时加重，直接按的话有点疼；还有一种情况是对于体型较胖的人，乳房会有很多小粒粒一样的东西，其实那只是脂肪颗粒，只是皮下脂肪组织，一般没问题。

对于自查还有疑惑的人，可以上医院，医生教一次就学会了。自查的时候包括腋下也要自查，有一种乳腺癌叫隐匿性乳腺癌，乳房里摸不着东西，开始时是从腋窝发现一个肿块。此外，颈部也得定期自查，有的人就是肿瘤转移到颈部了。

保乳治疗的选择

据国外大量研究证明，保乳治疗与全切的生存率、复发率相比，在统计学上没有什么差异。下列一些情况可以考虑保乳治疗：

◆ 肿瘤3厘米以内；

◆ 乳房不能太小，保乳之前有一定体积；

◆ 肿瘤长在周边，乳晕边缘以外（除非本身乳房很大，后期可再进行乳晕、乳头再造）；

◆ 手术之前明确诊断，做穿刺、B超、核磁检查，充分的评估乳腺里面没有广泛的钙化、没有广泛的导管内的病变等等。这些都是必须的，对于手术术式的选择、安排至关重要；

◆ 患者有强烈的保乳愿望。

临床误区指导

误区一：“乳腺增生”不需要管

乳腺癌是一个慢性的过程，一般情况下，一个长到1厘米左右的肿块要8～10年，那些雌性激素受体阳性的患者长得更慢。因为很慢，一般的人更认为它没事，把乳腺癌的肿块误认为是“乳腺增生”。

当你有一个肿块，一直自认为是“乳腺增生”，但近期长大了，还有疼痛的话，就需要马上去医院检查，性质有改变，就应去专科医院或者乳腺科及时就诊。

误区二：化疗伤害大，优先选择靶向治疗

近年来人们梦想一种治疗方法能针对肿瘤细胞与正常细胞之间的差异，只攻击肿瘤细胞，不影响正常细胞，使疗效增加、而毒副作用很小。随着与基础医学、临床医学相关的科技飞速发展，使得人们多年的梦想得以实现——肿瘤的分子靶向治疗应用于临床。

于是，很多人说，既然靶向治疗那么好，那化疗是不是不需要了？

有这样的疑问，那还是因为不了解靶向治疗。

在乳腺癌患者中有一种患者是属于Her2表达型。Her2基因在调控正常细胞的生长和发育和分化中起重要作用。这个基因要是扩增、突变、变异的话，细胞的增殖就特别快。病人出现转移复发的风险比没有这个基因的病人要高3～4倍，20%～25%的乳腺癌病人是Her2表达的。针对这种病人，就会使用一种药物——赫塞丁，特意针对Her2基因这个靶点进行治疗，一般需要治疗一年，基本可以达到阴性的水平，这就是乳腺癌的分子靶向治疗，但这和化疗是两码事。

化疗和赫塞丁连用，可以增加赫塞丁的疗效，一般都是联用靶向治疗和化疗。这两者是不冲突的，化疗是针对肿瘤细胞的杀伤作用，而这个是针对特意靶点的治疗，具有协同作用。

手术、放疗、化疗、内分泌治疗四个重要的治疗方式。一般一厘米以上的乳腺癌都会运用化疗，当然也有个别患者由于身体状况、年龄等不适用于化疗，这里都需重视个体差异化。

误区三：乳腺癌切除手术后腋窝淋巴结也得清扫

长久以来乳腺癌的标准手术治疗一直是乳腺切除和腋淋巴结清扫，有时甚至切除胸大、小肌。许多病人术后胸廓外形严重毁损。手术清扫淋巴结使上肢正常淋巴回流受阻，导致淋巴回流与毛细血管滤过之间失衡，使液体积聚于间质。因此不少病人患侧上肢不同程度肿胀、疼痛，严重影响日常生活和工作，生活质量下降。

前哨淋巴结是乳腺癌引流区域淋巴结中的一个特殊淋巴结，是乳腺癌发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结。如果前哨淋巴结没有癌转移，理论上讲其他淋巴结发生转移的机会很小，就可以不用清扫腋窝淋巴结。

“生存以外，病人的生活质量更是不可忽视，我们会尽可能帮助病人保住乳房，在缝合时，也非常注重美观，用整形线缝合，减少瘢痕的产生。作为医者，帮助病人重塑美好人生是我孜孜不倦的追求。”

——李艳萍