急性脑梗死伴吞咽障碍患者营养风险评估及早期干预

赵宁珍

（宁波大学医学院附属医院，浙江宁波 315020）

急性脑梗死是由于脑血管闭塞、脑组织缺血低氧坏死的一组病变，常见原因有动脉粥样硬化、血栓形成、炎症、血管受压、血管痉挛等，是严重影响人类健康的常见疾病，其中有37%～78%急性脑梗死患者伴有吞咽功能困难［1］，因其进食受限，极易导致营养不良。而营养不良可能造成压疮、感染难以控制、其他脏器功能障碍等，严重影响脑梗死患者治疗及康复，所以对急性脑梗死患者进行营养筛查，及时发现营养不良，尽早进行营养干预非常必要。2013年1月至2014年3月，本院神经内科对急性脑梗死患者进行营养风险评估，并予早期营养干预，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入组条件：患者知情同意；首次得病，发病时间在72h内；符合急性脑梗死诊断标准，经CT 或磁共振扫描确诊为脑梗死；意识清楚，伴有吞咽困难；洼田氏饮水试验2级［2］以上；排除意识障碍、合并其他严重心肺疾病及代谢性疾病者。符合入组条件患者78例，男46例，女32例；年龄48～86岁，平均（63.72±12.54）岁；洼田氏饮水试验2级10例、3级43例、4级及以上25例。

1.2 方法

1.2.1 营养风险评估 采用欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）［3］评估患者的营养风险状况。NRS2002评估内容包括营养状态、疾病严重程度、年龄3部分。营养状况评分（0～3分）［4］，包括正常营养状态（0 分），3 个月内体重下降＞5%或者近1周饮食摄入量较正常量减少25%～50%（1分），2个月内体重下降＞5%或近1周饮食摄入量较正常摄入量减少50%～75%（2分），体质指数＜18.5或1个月内体重下降＞5%（3个月内＞15%）或近1周饮食摄人量较正常量减少75%～100%（3分）。疾病严重程度评分（0～3分），包括患者营养需要量轻度增加（1分），病种有慢性疾病急性发作、椎基底动脉供血不足、风湿性心脏病或高血压性心脏病等；患者营养需要量中度增加（2分），病种有腹部大手术（预计患者人院后7d内进行）、重症胰腺炎、脑血管意外（包括脑梗死和脑出血）等；营养需要量重度增加（3分），病种有颅脑损伤、急性生理学及慢性健康状况评分＞10分的重症监护室患者等。年龄评分，在营养状况、疾病严重程度评分基础上，若患者年龄＞70岁，营养风险加1 分；＜70 岁 患 者年 龄评分 为0 分。NRS2002总评分＝营养状况评分＋疾病严重程度评分＋年龄评分，总分0～7分，若总评分≥3分表明患者具有营养风险。

1.2.2 营养干预方法 根据患者洼田饮水试验结果、NRS2002评分情况及患者意愿选择营养干预方法。洼田氏饮水试验2、3级由患者自由选择鼻饲或口服＋静脉营养，洼田氏饮水试验4、5级患者推荐行鼻饲。鼻饲：应用能全力，根据患者状况计算每日摄入量，按每日25kcal／kg供给能量，脂肪35%、蛋白质16%、碳水化合物49%；口服＋静脉营养：每日口服食物，饮食内容有牛奶、豆浆、鸡蛋、肉汤、粥等易于吞咽摄取的食物，计算摄入量及热卡，蛋白质、脂肪、碳水化合物等，不足部分予以静脉输注方式补充，按每日25kcal／kg，脂肪28%、蛋白质16%、碳水化合物56%。

1.2.3 评价方法 在干预前及干预后15d检测患者血浆白蛋白、前白蛋白值。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，差异性分析使用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者营养风险评估情况 78例患者入院时营养风险评估各项得分情况见表1；10 例患者NRS2002评 分 为2 分（占12.82%），68 例 患 者NRS2002评分≥3分（占87.18%）。

表1 78例患者入院时营养风险评估情况 分

2.2 不同营养干预情况 行鼻饲营养干预患者18例、口服＋静脉营养患者60例，两组患者营养干预前后血浆白蛋白及前白蛋白检测结果见表2。

表2 两组干预前后血浆白蛋白及前白蛋白检测结果 g／L

3 讨 论

3.1 急性脑梗死患者营养风险状况 脑梗死后营养不良的发生率不同的研究差别很大，有报道急性脑梗死患者中估计有15%出现营养不良，而在梗死且住院3周以上的老年患者中有56.3%的营养不良比例［5］。本文结果显示，在伴吞咽障碍的急性脑梗死病例中有87.18%患者NRS2002评分≥3分，NRS2002评分平均为（3.64±1.22）分，提示营养风险较高；NRS2002评分中疾病的严重程度所占分数为（1.90±0.35）分，而体重指数评分、近1～3个月体重变化、年龄评分、近1周食物摄入量等所占分数为0.23～0.44分，表明脑梗死疾病本身意味着具备较大的营养风险，营养支持不足极可能造成后期营养不良。

3.2 早期营养干预有益于预后 急性脑梗死患者吞咽障碍所致营养风险增高或营养不良可能基于以下原因：摄食功能下降、因呛咳而对进食恐惧、不愿意吃、因配置的食物适口性差等食物摄入不足，加之脑梗死后运动量下降、视觉减退、抑郁、认知功能减退等导致无食欲［6］。而营养状况与急性脑梗死患者预后密切相关，因此在发病早期及时评估急性脑梗死合并吞咽障碍患者的营养状况，并通过有效途径补充合适的营养素有益于改善患者预后。急性脑梗死伴有吞咽障碍患者，传统观点认为患者早期吞咽困难，胃动力下降，鼻饲易引起反流、误吸等并发症，部分主张全胃肠外营养。近年研究认为危重病患者胃肠功能和结构可耐受肠内营养（EN）时，应选择EN，有助于增加对胃肠道的刺激，减少菌群失调和肠黏膜屏障受损，且早期鼻饲是安全的［7］。本文资料显示，根据患者洼田饮水试验级别、NRS2002评分及患者意愿早期行鼻饲或口服、静脉营养干预可提高急性脑梗死伴有吞咽障碍患者血浆白蛋白和前蛋白水平。

［1］Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Guidelines for the early managementof patiens with ischemic strok：scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association［J］.Strok，2003，34（4）：1056－1083.

［2］洼田俊夫，三岛博信.脑血管障害における麻痹性咽下障害［J］.总合リハ，1982，10（4）：271－276.

［3］Kondrup J，Allison P，Ella M.ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002［J］.Clin Nutr，2003，22（4）：415－421.

［4］李烨，宁清秀，徐庆，等.冠心病合并糖尿病患者营养风险评分与心功能的关系［J］.解放军医学院学报，2013，34（3）：222－224.

［5］Corrigan M，Escuro A，Celestin J，et al.Nutrition in the stroke patient［J］.Nutrition in Clinical Practice，2011，26（3）：242－252.

［6］Yoo SH，Kim JS，Kwon SU，et al.Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients［J］.Arch Neurol，2008，65（1）：39－43.

［7］陈真理，郑天衡，王少石.急性脑卒中早期肠内营养支持与近期预后的相关性研究［J］.中国卒中杂志，2006，1（11）：761－763.