条件刺激阻滞疗法对骨肉瘤化疗患儿预期性呕吐的影响

李 华，王华芬，顾利慧，王翌庆，杨洁文，周爱春

（1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009；2.杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009）

骨肉瘤是起源于骨骼的恶性肿瘤，好发于青少年长骨干骺端，发病率约为2～3 例／百万人口［1］。目前公认的治疗方法为“术前化疗＋手术＋术后化疗”，骨肉瘤的5年生存率60%～80%［2］。由于骨肉瘤化疗剂量大，化疗次数多，胃肠道反应极其明显，给患儿带来极大痛苦。预期性呕吐是指已经历过1个或2个化疗周期的癌症患者，在下一次使用化疗药物之前所发生的呕吐［3］，发生率10%～59%［4］。随着化疗次数的增加，预期性呕吐的发生率亦增加，且呕吐症状持续的时间较长，严重影响着患者的生活质量［5－6］。据统计［7］，25%～50%的化疗患者由于预期性呕吐而延迟或中断化疗，直接影响其治疗效果。为探讨降低骨肉瘤患儿预期性呕吐的发生率，确保化疗的正常进行，杭州市第三人民医院肿瘤科利用巴甫洛夫条件反射现象［8］，运用条件刺激阻滞疗法，通过切断“化疗”信号传播，阻碍条件反射的形成，达到减少预期性呕吐发生目的，取得一定成效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：病理确诊为骨肉瘤；年龄6～14岁；已完成2个周期化疗和手术，将进行术后化疗；在接受第2周期化疗时存在预期性呕吐；血钾正常；患儿家长知情同意参与本研究。排除标准：化疗原因以外的呕吐；肝、肾功能异常。符合纳入标准患儿56例，按随机数字表分为对照组和观察组各28例。对照组男17例、女11例；年龄6～12岁，平均8.82岁。观察组男16例、女12例；年龄7～14岁，平均9.11岁。两组患儿的三餐食物都由医院食堂统一提供，两组患儿性别、年龄、进食的种类无明显差异，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术后化疗方案 采用甲氨蝶呤（MTX）－MTX－顺铂（DDP）－阿霉素（ADM）方案：即化疗第1天、第8天分别给予MTX 12g／m2，第15天、第17 天 分 别 给 予DDP 100 mg／m2和ADM 60mg／m2，31d为1个周期，共2个周期。

1.2.2 预期性呕吐干预方法

1.2.2.1 对照组 按护理常规在化疗前24h对患儿及监护人进行治疗前宣教，详细讲解本次药物名称、使用时间、可能出现的副作用以及应对措施，以便共同努力，顺利完成整个化疗周期。化疗当天使用化疗药前4h再次评估患儿及监护人对本次宣教内容的掌握程度和依从性，不能正确表述的给予再次宣教。

1.2.2.2 观察组 采用条件刺激阻滞疗法对患儿阻断所有化疗相关的信息，即在化疗前24h及化疗当天使用化疗药前4h对患儿不进行常规宣教，并要求医生、护士、患儿监护人及同室病友共同配合，并在化疗当天有意识的与患儿聊天、做游戏等达到分散注意力的作用，确保患儿在不知情的情况下接受化疗。

1.3 评价指标与方法

1.3.1 评价指标

1.3.1.1 呕吐程度 采用第5届欧洲临床学术会议制定的呕吐评估工具［9］评估患儿呕吐程度。呕吐程度的分级为：0 度，无呕吐或只有轻微恶心；Ⅰ度，每日1～2次呕吐；Ⅱ度，每日3～5次呕吐；Ⅲ度，每日＞5次呕吐。

1.3.1.2 血钾浓度 正常值3.5～5.5mmol／L，＜3.5mmol／L为异常。

1.3.2 评价方法 护士和患儿监护人一起统计在每次化疗药物使用前24h内患儿呕吐次数；在化疗当天使用化疗药前10min采血，测血钾浓度。第4次化疗因与第3次化疗间隔时间短，易受药物副反应影响，不作统计。化疗周期结束，统计两组因不能耐受呕吐和血钾过低而延迟化疗的例次。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件进行统计分析，等级计数资料比较采用检 验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患儿3次化疗预期性呕吐发生率及呕吐程度比较见表1，两组患儿低血钾发生率与低钾程度比较见表2。因不能耐受呕吐和血钾过低而延迟化疗共计16 例次，其中观察组2 例次、对照组14例次，观察组28例全部完成化疗，对照组中断化疗3例次。

表1 两组患儿预期性呕吐发生率与呕吐程度比较 例次（%）

表2 两组患儿低血钾发生率和低钾程度比较 例次（%）

3 讨 论

3.1 条件刺激阻滞疗法可降低化疗患儿预期性呕吐发生率和呕吐程度 预期性恶心和呕吐的发生与先前化疗过程中的恶心或呕吐经历有关［10］。有研究发现［3，11］，预期性呕吐的发生存在一定的心理因素，大多数发生预期性呕吐的患者化疗前都有焦虑，甚至抑郁情绪，化疗之前焦虑可增加预期性呕吐的发生。预期性呕吐的强度伴随预定输注时间的接近而增加［12］。对于大剂量化疗的骨肉瘤患儿特别是原先已有化疗后呕吐的患儿，在化疗前被告知需要化疗，这就给患儿一个刺激，使患儿产生焦虑、紧张、恐惧、抵触、退缩等不良情绪，同时，会使患儿把许多与化疗有关的视觉、听觉、味觉及嗅觉感受与呕吐联系起来，从而增加预期性呕吐的发生率。本研究显示，观察组预期性呕吐发生率及呕吐程度均低于对照组，两组比较差异有统计学意义。可见，条件刺激阻滞疗法通过切断“化疗”这个刺激性的信号，阻碍条件反射的形成，减少患儿在化疗前的焦虑、恐惧、抑郁等心理问题，从而减少了预期性呕吐的发生。

3.2 条件刺激阻滞疗法有利于化疗的正常进行 化疗联合手术提高了骨肉瘤患儿的生存率，然而联合化疗的不良反应强，限制了化疗的剂量，使治疗效果及患儿生存质量受到很大影响。胃肠道反应和电解质紊乱是限制大剂量化疗的主要因素之一。研究表明［10，13］化疗中细胞毒药物致吐力越强，化疗剂量越大，在重复治疗过程中预期性呕吐的发生率越高。预期性呕吐会使患儿对化疗感到反感，降低其对治疗的依从性，甚至使患儿拒绝治疗，且预期性呕吐的发生，一般的药物治疗难以见效［14－16］。若胃肠道反应和电解质紊乱的持续时间过长，再次化疗时需要考虑减量。药量的减少及化疗间隔时间的延长均会影响化疗的疗效。本研究结果显示，观察组和对照组低血钾发生率分别为15.5%和41.7%，低血钾的程度观察组轻于对照组，差异有统计学意义；因不能耐受呕吐和血钾过低而延迟化疗观察组2例次、对照组14例次，对照组中断化疗3例次。

3.3 条件刺激阻滞疗法的可行性 预期性呕吐目前普遍被接受的观点是经典条件反射模型，是一种条件反射所致的习得反应［5，17］。将病房的颜色、穿工作服的医务人员、输液、输注液体的颜色、碘棉签的味道等看作非条件刺激；把化疗前的宣教作为条件刺激，条件刺激与非条件刺激反复配对之后，可建立条件刺激与非条件刺激之间的联系，引起预期性呕吐。而认知因素在预期性呕吐的发生中也起重要作用［7］。为此，利用患儿认知能力不成熟，警惕性不高，注意力容易分散等特点，使用条件刺激阻滞疗法可明显降低骨肉瘤患儿化疗预期性呕吐的发生。同时，条件刺激阻滞疗法，能阻止非条件刺激与条件刺激的接触，有效抑制了非条件刺激的作用，从而有效减少预期性呕吐的发生。

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