肿瘤患者PICC置管感染的条件Logistic回归分析

阮燕萍，余元明，俞 洋，朱 逸

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）目前已广泛用于恶性肿瘤需行化疗及长期营养支持治疗的患者，对保证化疗药物的安全输注、保护外周静脉，减少穿刺痛苦，提高患者生存质量起到了非常积极的作用。为保障用管安全，国内诸多医院成立了PICC置管室，实行PICC 专职护士准入制，加强了导管维护，但置管后仍出现与导管相关的局部或全身感染。为分析PICC置管后感染的危险因素，笔者对2011～2012年某省级肿瘤医院PICC 置管感染的肿瘤患者进行1∶3配对的病例对照研究。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：符合导管相关感染的诊断标准［1］；在PICC 置 管 室 由专职护士 置 入PICC 置管；排除在调查研究时未拔管的病例。按1∶3比率匹配同期行PICC 置管后未发生导管相关感染的同性别、同年龄的恶性肿瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 在参考文献的基础上，自行设计调查表，并由专家审核通过。调查表内容包括患者的文化程度、职业、居住地、伴发疾病种类、体质指数、住院期间主要治疗及PICC 置管部位、置管静脉、导管类型、带管住院次数、均次住院留置时间、总留置时间。

1.2.2 PICC置管相关因素赋值 见表1。

表1 PICC置管相关因素及赋值

1.2.3 研究方法 本研究由经过培训的医院感染管理科专职人员按调查表内容对每例患者资料逐一填写。

1.2.4 统计学方法 用Excel建立数据库，对变量进行赋值转换，再利用SPSS16.0 统计软件的Cox回归模型来拟合条件Logistic回归，对相关因素进行单因素筛选和多因素回归分析。入选和剔除标准分别为0.15和0.05。

2 结 果

2011年1月至2012年12月共行PICC 置管6 744例，发生导管相关感染（感染组）32例，按照1∶3比率匹配对照组96例。感染组男19 例、女13例；对照组男57例、女39例；两组平均年龄均为56.94岁。PICC置管后发生导管相关感染单因素分析结果见表2，将单因素回归分析有统计学意义的5个关联因素进行多因素分析，结果见表3。

表2 PICC置管相关因素的单因素Logistic回归分析结果

表2（续）

表3 PICC置管后发生导管相关感染的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 导管类型与选择 本研究显示BD PICC 导管是PICC置管后导管相关感染的危险因素，使用BD PICC 导管发生导管相关感染发生率比巴德PICC导管的高，当其他因素不变时，BD 导管的感染率是巴德导管的3.422倍。究其原因，两者材质虽均为硅胶管，但结构不同，BD 导管为前修剪式，而巴德导管有独特的三向瓣膜构架，可避免血液返流、空气栓塞及管腔堵塞。前修剪式的BD 导管可能更易发生导管内血液回流，致血栓形成概率增加，而血栓和纤维蛋白沉积物可能是细菌定植的条件之一，从而增加导管内细菌定植的概率［2］。徐秀华［3］认为导管本身特性如材质、导管腔数等是影响导管相关感染的因素之一，冯玉玲等［4］也报告前修剪式BD PICC导管感染的发生率高于三向瓣膜式巴德管，提示导管相关血流感染（CRBSI）与PICC导管的类型可能存在联系。但从价格上看，巴德导管的价格相对昂贵，故建议临床在选择时可根据患者经济情况和病情等合理选择不同的导管，熟练掌握不同类型PICC 导管的维护技巧，加强输液护理中的无菌操作和环节管理，尤其在进行前修剪PICC 导管时，注意修剪技巧，保证修剪端的平滑，维护时脉冲式冲管并正压封管，确保肝素帽内充满封管液。

3.2 导管留置时间及维护培训 恶性肿瘤患者内科治疗持续时间较长，常在院内完成一次化疗后，在治疗间歇期带管出院回家休养，完成整个疗程常需经历多次出入院。这种治疗模式增加了PICC 置管患者的导管维护难度，也使得患者的PICC置管后感染的情况与国内外普遍开展的ICU 内血管内置管相关感染的目标性监测结果不一。Sengupta等［5］在某NICU 的一项回顾性队列研究结果显示留置时间会增加CRBSI的风险。本研究结果显示，导管相关感染与总留置时间的长短无关，而均次住院留置导管时间则是保护因素，均次住院留置时间＞14d的患者发生感染的概率要比置管时间≤14d低。分析原因，可能在院内留置时间长的患者大部分的导管维护是由院内经过正规培训有资质的护士完成，而在院内留置时间短的患者则可能接受更多的院外维护，目前基层医院尚未能普及导管维护的规范培训与护理。吴红娟等［6］也报道肿瘤化疗患者PICC 导管留置时间与感染等并发症的发生无相关性，但居家护理组导管相关性感染发生率高于住院护理组。根据2011年美国CDC 血管内导管相关感染预防指南［7］的最新Bundle（集束化策略），应对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育，国内研究［8］也显示由接受过导管相关知识与护理培训的护士进行导管护理可以明显降低PICC 导管长期留置相关性感染的发生。建议各基层医院对护理人员开展PICC 导管维护的培训，已开设PICC导管维护门诊的三级医院能为基层护士提供进修学习的机会。冯玉玲等［9］尝试建立和发展片区二级医院PICC 维护网络开展出院后延伸护理，有效规避了出院带管期间的安全隐患。

3.3 患者居住地及院外护理 本次研究发现居住地在非城镇的患者比城镇患者感染率高，其OR值高达3.100。追查病史发现感染组中有12例非城镇患者明确是在院外期间发生导管相关感染，有的是在基层医院换药后出现局部及全身感染症状，有的在出汗或其他原因导致贴膜潮湿时未能及时更换，有1例在出院后长达21d的化疗间歇期竟未换过一次药。相比之下，城镇患者因离大医院近，交通便利，能按时到医院进行导管维护，依从性比非城镇患者高。国内报道［9］采用电话回访、建立家庭护理手册及PICC 维护电话联系册、DVD 演示的带管安全教育等形式进行健康教育，显著降低了PICC 带管出院患者并发症的发生率。建议加强带管出院患者尤其是家离大中型医院较远的患者的健康宣教，告知定期导管维护的重要性，提供维护手册，教会其导管的日常观察和注意事项，告知其每7d返院维护1次，如无法返院应去当地有资质的医院进行正确的导管维护，发现异常情况及时返院或与主管护士联系。如有条件，争取每周1次开展对带管出院患者的跟踪随访教育。

［1］O＇grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter－related infections［J］.Am J Infect Control，2002，30（8）：476－489.

［2］王世平.循证护理的理论与实践［J］.护士进修杂志，2009，24（18）：1638.

［3］徐秀华.临床医院感染学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2005：361.

［4］冯玉玲，徐伟，于海洪，等.8例化疗间歇期患者PICC导管相关性血流感染的观察与护理［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：294－295.

［5］Sengupta A，Lehmann C，Diener－West M，et al.Catheter duration and risk of CLA－BSI in neonates with PICCs［J］.Pediatrics，2010，125（4）：648－653.

［6］吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC 置管主要并发症及其相关因素分析［J］.中华护理杂志，2008，43（2）：134－135.

［7］O＇Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter－related infections［J］.Clin Infect Dis，2011，52（9）：1087－1099.

［8］程乐梅.加强护理培训对降低肿瘤病人PICC导管长期留置相关性感染的意义［J］.国际护理学杂志，2007，26（1）：65－67.

［9］冯玉玲，宋文超，杨硕真，等.静脉治疗护理学组在PICC 带管出院患者延续护理中的作用［J］.中华护理杂志，2012，47（12）：1083－1084.