无症状人群CT检查冠状动脉粥样硬化发病情况分析

刘 烨，赵绍宏，具海月，杨 立

无症状人群CT检查冠状动脉粥样硬化发病情况分析

刘 烨1，赵绍宏2，具海月2，杨 立2

目的 对无症状人群行冠状动脉CT血管成像(computed tomography angiography， CTA)检查，分析冠状动脉粥样硬化及血管管腔狭窄情况。方法 对1970例无症状、无冠心病、无糖尿病病史者行冠状动脉CTA检查，了解人群冠状动脉粥样硬化情况，并分析不同性别不同年龄阶段血管管腔狭窄发生情况。结果 1970例无症状者，冠状动脉粥样硬化1245例(63.20%);男性1603例中，可见冠状动脉粥样硬化1069例(66.65%)，女性367例中，可见动脉粥样硬化176例(48.09%)；各年龄段血管管腔狭窄均以Ⅰ级发生率最高，男性40～49岁、50～59岁分别为60.17%，54.00%；女性40～49岁、50～59岁分别为56.67%，52.33%。无症状患者，CTA显示管腔狭窄程度>50%为6.67%。结论 CTA能够无创、准确地一次扫描即提供冠状动脉管腔狭窄、斑块负荷等重要信息。这对无症状非糖尿病患者群、传统风险因素与CT指标存在相关性，但预测管腔狭窄、斑块负荷的影响程度依然有限。

CT血管造影；冠状动脉；粥样硬化；无症状；预后

随着我国物质生活水平的提高，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)已成为威胁人们健康的主要疾病之一。在出现过急性冠脉综合征(定义为不稳定型心绞痛，ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死)表现的患者中，约有40%的患者死于此病。然而，在死于急性冠状动脉事件中，50%的男性和64%的女性之前没有相关症状[1]。目前，冠心病的诊断和评价主要在心导管检查的基础上对大部分缺血性和(或)有症状的患者进行，对无症状患者，重点是长期风险评估和对未来临床疾病的一级预防。同时，针对冠心病的众多有创性技术费用较高，临床应用存在一定风险，难以应用于大样本人群。因此，如何在众多无症状人群中筛选具有易损斑块的高危个体成为亟待解决的难题。本研究的目的在于探讨在无症状人群中进行冠状动脉CTA检查，以评价冠状动脉粥样硬化的发病率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007-01至2010-04于解放军总医院特需住院部查体的特定年龄、无冠心病症状行冠状动脉并进行心脏CT检查的患者1970例，均有较完整的临床资料、实验室生化检查及冠状动脉CT影像学资料。患者年龄40～64岁，平均52岁；男1603例，女367例。所有患者行CTA前均签署知情同意书。排除标准为：(1)继发性高血压；(2)患有可能导致血脂异常的疾患，如糖尿病、慢性肾病、胰腺炎及其他慢性疾患；(3)不接受(耐受)或不能完成MDCT、CAG检查者，如碘过敏、心律不齐、β受体阻滞药禁忌证等；(4)受试者自愿中断试验。

1.2 仪器设备及扫描方法 采用SIEMENS SOMATOM Definition双源CT扫描机，扫描参数：管电压120 kV，管电流380～400 mA，层厚为0.6 mm，螺距0.2～0.4。扫描前舌下喷硝酸甘油气雾剂约1 mg。常规行钙化积分扫描,范围自气管隆突下1 cm处至膈面下2 cm。冠状动脉成像扫描前采用触发团注模式，兴趣区设在主动脉根部平面，触发阈值为100 Hu；对比剂选用碘普罗胺(370 mgI/ml)，注射总量70～85 ml，注射速率4.5～5.5 ml/s，随后以5 ml/s注射50 ml生理盐水。受检者扫描时须屏气8～12 s。扫描原始数据重组成多时相横轴位影像，传输至“Syngo aquisition workplace”工作站，采用容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR) 进行后处理。如心率波动≤5 次/min，采用机器自动设置的螺距进行扫描；心率波动5～10 次/min，则以最低心率-10为基准选用相应的螺距进行扫描；心率波动>10 次/min，则以最低心率-20为基准选用相应的螺距进行扫描。

1.3 图像分析 在完成冠状动脉血管重建后，由2名具有5年以上心血管影像诊断经验的放射科医师对图像进行分析，并判断有无动脉粥样硬化及程度，分别按以下三个层面为计数单位，即受试者个体三主支，即右冠状动脉、左冠状动脉(包括左主干)和回旋支。根据AHA节段改良的10段分法[2]，冠状动脉粥样硬化有无的判断标准为：管壁增厚≥1.5 mm或管壁出现钙化斑块导致管腔变形。对动脉粥样硬化导致管腔狭窄程度判断按照以下方法计算：以最狭窄段前后0.5～1.0 cm处正常节段管腔的平均值为参照，病变节段狭窄程度=1-SD/[(PRefD+DRefD)/2] ×100%。其中SD 为狭窄处管腔直径，PRefD为狭窄近端正常参照点管腔直径，DRefD 为狭窄远端正常参照点管腔直径。冠状动脉管腔正常，为0级，无管腔狭窄征象；Ⅰ级，管腔狭窄<25%；Ⅱ级，25%≤管腔狭窄<50%；Ⅲ级，管腔狭窄≥50%。

1.4 统计学处理 采用CHISS统计软件，按照年龄及性别分层分析，年龄阶段划分依据文献[3]。对比分析各亚层下无症状患者冠状动脉粥样硬化的发病率及狭窄程度。

2 结 果

在1790例CTA图像中，全部冠状动脉粥样硬化者1245例，血管管腔狭窄以Ⅰ级最多，共703例(56.47%)；Ⅲ级最少，共83例(7.76%)。动脉粥样硬化发生率男性[66.69%(1069例)]多于女性[47.96%(176例)]；各年龄段均以管腔狭窄Ⅰ级发生率最高(表1)。

表1 无症状人群CT检查冠状动脉粥样硬化情况分析 (n;%)

3 讨 论

3.1 CTA在无症状人群中检测冠状动脉粥样硬化的意义 随着双源螺旋CT的发展，大大提升了CT扫描时间分辨率，使心脏单扇区采集的时间分辨率达到83 ms，几乎可以忽略心率对CT图像的影响，并可仍然保证良好的图像质量。患者接受的射线量也明显减少。基于双源螺旋CT，将冠脉病变分为孤立病变、弥漫病变及合并明显钙化的弥漫病变三种类型，探讨冠脉病变与不同危险程度冠心病之间的关系。结果显示，双源螺旋CT作为一种无创的检查手段，可以精确地评估冠状动脉斑块的特征，诊断冠心病，而且可以根据不同的斑块类型，结合临床诊断，初步对冠心病患者进行危险分层。

在本研究中，冠状动脉粥样硬化的发生率较高(63.20%)，但管腔狭窄>50%的发生率较低(6.67%)，男性冠状动脉粥样硬化的发病率及管腔狭窄>50%的发生率均高于女性(66.65%，52.04%；7.76%，0)。事实上，冠状动脉闭塞和心肌梗死出现最频繁的是轻至中度狭窄[4-6]。血管造影研究显示，68%的心肌梗死是由于管腔狭窄<50%引起的，而只有14%可能由重度狭窄(>70%)引起[7]。在本研究中，在各年龄段分组中，管腔轻度狭窄的发生率是最高的，这需要无症状患者引起足够的重视。最近的研究表明，非梗阻性的冠状动脉疾病确实是未来心脏事件的独立预测因素[8]。因此，必须认真地考虑不显著冠状动脉疾病的高发病率。

Romeo等[9]通过对168例无症状高危受试者[(60±7)岁]使用CTA，发现显著冠状动脉疾病(直径狭窄率>50%)的发病率为27%。Bachar等[10]调查的244例无症状高危受试者[(54±8)岁]，他们认为显著阻塞性疾病为4.9%，轻-中度疾病(<50%直径狭窄)为51%，没有动脉粥样硬化的受试者为44.3%。Choi等[11]研究表明，有22%的研究对象有动脉粥样硬化斑块，其中5%显示有显著狭窄(直径狭窄>50%)，2%严重狭窄(直径狭窄≥75%)。

这些数据与本研究结果不尽相同，表明冠状动脉CTA不仅能显示冠状动脉粥样硬化，而且能够识别受试者重要3支血管的狭窄程度，并受益于冠状动脉血运重建术，但是对于血运重建可以改善无症状患者的预后还缺乏研究证明。虽然在无症状患者人群中只提供了有限的数据，但CTA对这些患者的危险分层可能还是很有价值的。一方面，CTA可用于识别严重的冠状动脉疾病，如三支血管或左主干病变的患者，他们可能会进行积极的干预治疗。另一方面，CTA可以进行动脉粥样硬化长期风险评估。

3.2 随访及预后 冠状动脉多层CTA是近几年才推出的，用于长期随访的研究还很少。目前发表的两份报告已显示CTA对有症状患者的预测[12]。这两项研究都清楚地表明，与没有冠状动脉粥样硬化的患者相比，在CTA上表现出冠状动脉粥样硬化的范围和严重程度的预后较差。

3.3 存在的问题和局限 CT冠状动脉成像是与放射剂量和放射可能诱发的癌症和癌症死亡率有关[9]。较新的CT技术和合适的CT协议可以明显减少暴露的放射线，但在CT冠脉成像被列为常规筛查之前，有必要证明MDCT-CA的潜在利益大于潜在有害影响。另一个需要关注的问题就是可能存在的假阳性结果，将无症状的健康受试者转为隐蔽的冠状动脉粥样硬化患者，可能引起焦虑状态。相反，阴性结果可能引起健康的假象，忽略了潜在的有利于调整危险因素的机制，且不能排除急性冠脉事件发生的风险。

本研究亦存在一定缺陷。首先，样本量较小，均为单中心研究；研究对象多来自健康查体的无症状人群。在我国，参与健康查体者，在自然经济条件、饮食结构、体育活动和健康生活意识等方面，均不同于普通社区人群，难以反映自然群体；无症状人群及风险因素亚群CT特征相关证据仍有不足，对低-中危人群CT特征探讨还不充分。另外，对无症状人群冠脉CTA评价多集中在管腔狭窄、斑块分布、斑块类型等方面，对易损斑块CT特征未引起足够重视。本研究中CTA多作为单独手段，与其他检查方法、生化指标的联合互补诊断能力尚待挖掘。

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(2014-05-23收稿 2014-07-10修回)

(责任编辑 武建虎)

CT study on morbidity prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic subjects

LIU Ye1, ZHAO Shaohong2, JU Haiyue2, and YANG Li2.

1. Radiology Department, 2nd Hospital of Beijing Municipal Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100037, China；2. Radiology Department，General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

Objective To study the appearance of coronary atherosclerosis in asymptomatic subjects on dual-source computed tomography angiography (CTA) and determine the morbidity prevalence of coronary atherosclerosis among asymptomatic people. Methods A total of 1970 asymptomatic subjects without prior history of CHD and diabetes underwent coronary CTA. The status of coronary atherosclerosis was described. The differences of luminal stenosis, number of involved branches, lesion involving left main artery, segment involvement were analyzed by CT. Results Of 1970 cases, there were 1245 (63.20%) with coronary atherosclerosis. There are 1069 (66.65%) with coronary atherosclerosis among 1603 males and 176(48.09%) among 367 females. In each age group, grade I was the highest incidence of vascular luminal stenosis(60.17%，54.00%；56.67%，52.33%). Gender and age were associated with the progress of atherosclerotic plaque. Conclusions CT angiography provides important information about luminal stenosis and plaque burden in one scan noninvasively and accurately. In asymptomatic non-diabetic population, the conventional risk factors are correlated with CT findings, but still limited in predicting luminal stenosis and plaque burden.

CT angiography; coronary; atherosclerosis; asymptomatic; prognosis

刘 烨，硕士，主治医师，E-mail: minnie_lmm@sina.com

1. 100037，武警北京总队第二医院放射科; 2. 100853北京，解放军总医院放射科

杨 立，E-mail: yangli301@yahoo.com

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