复杂Pilon骨折68例

2014-07-18尹华东邬春虎陈长松

武警医学 2014年7期

尹华东,邬春虎,陈长松

复杂Pilon骨折68例

尹华东,邬春虎,陈长松

Pilon骨折；骨折固定术；手术时机

Pilon骨折占全身骨折的1%，又称Plafond骨折，通常是由于肢体受到直接的轴向压缩或旋转暴力造成，骨折可累及三踝，常伴有严重的软组织损伤。致伤原因常为坠落事故、车祸、砸伤及绊倒前摔等， Pilon骨折预后与损伤机制密切相关[1]。我院骨科自2007-09至2012-09共收治严重Pilon骨折126例，根据骨折类型采用不同手术方法进行治疗，其中获得随访的68例。

1 临床资料

1.1 一般资料 68例中，男46例，女22例，年龄15～69岁，平均42.3岁。致伤原因：坠落及扭伤24例，砸伤10例，车祸伤34例。根据Rüedi-Allgöwer分型，Ⅱ型42例，Ⅲ型26例。开放骨折30例，闭合骨折38例，软组织均有不同程度的损伤。手术时间为伤后4 h～14 d，平均8.6 d。

1.2 手术复位及固定方法根据软组织及骨折具体情况采用两种手术方法。

1.2.2 闭合性骨折(38例) 采用稍偏后的外侧切口，暴露腓骨，复位理想后行重建钢板固定，移位不明显或多段骨折的，手法复位后可从腓骨远端穿入克氏钉或弹性钉固定。胫骨的复位固定常规选前内侧切口，对于胫骨远端关节面塌陷不严重的Ⅱ型骨折，可予小切口橇拨复位，经皮微创插入锁定加压钢板固定(locking compression plate, LCP)；对Ⅲ型关节面塌陷严重的，充分显露胫骨远端及距上的关节面，将塌陷上移的骨块橇拨复位，关节面翻转的骨块重新复位对合，使关节面台阶不超过2 mm，上方缺损部分行自体髂骨或人工骨打压植入，术中透视复位满意后行胫骨远端LCP固定。对伴有踝关节脱位、下胫腓联合分离致踝穴不稳者，复位后可垂直下胫腓关节面走向拧入一到两枚皮质骨螺钉。

1.2.2 严重开放骨折(30例) 皮肤软组织条件较差，或伴有关节面严重破坏的，一期进行有限内固定结合外固定，根据具体情况对腓骨骨折进行复位固定，再采用C形臂X线机辅助，胫骨前外侧皮肤有限切开，复位胫骨远端及关节面，尽量恢复原有下肢力线，再行踝关节外固定支架，对伴有骨折粉碎严重的，可以附加螺钉及克氏针来恢复骨折力线及关节面平整。

1.3 术后处理术后予抬高患肢，辅以抗生素、甘露醇脱水、活血化瘀等对症治疗，密切关注软组织肿胀情况，严防骨筋膜室综合征，少数不稳者予石膏托制动或支具保护3周。常规术后3 d开始踝关节不负重功能锻炼，术后每3个月复查，行踝关节X线片及CT，结合骨折愈合情况逐步负重功能锻炼。

1.4 功能评分 68例随访1～4年，平均1年8个月，均骨性愈合，平均愈合时间6个月。根据Mazur等[2]踝关节症状与功能评分：(1)优20例，分数>92分，且踝关节无肿痛，行走步伐正常；(2)良34例分数在82～92分，关节有微肿胀，行走步伐正常；(3)可9例分数在65～86分，日常活动出现疼痛，活动度受限，需服抗生素、镇痛药；(4)差5例：<65分，行走或静息痛，活动度受限，踝关节肿胀。

1.5 结果优良率达79.4%。术后伤口愈合困难共9例(13.2%)，予反复换药，创面VSD负压吸引，再经植皮或皮瓣转移后得到愈合。腓骨外侧切口联合胫骨前内侧切口切复内固定治疗复杂Pilon骨折手术前后效果(图1)。

图1 复杂Pilon骨折手术前后X线片

2 讨论

Pilon骨折是波及胫骨关节面的高能量损伤，往往同时伴皮肤、血管等软组织损伤。Pilon骨折临床分型最多采用Rüedi-Allgöwer分型，它能帮助临床医师判别胫骨远端损伤程度[3]，提示预后，从而一直被广泛引用。Rüedi-AllgöwerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折是一种复杂的骨折，大多数学者主张手术治疗。“3P”原则仍是指导临床治疗的金标准。对于是否一定先行腓骨骨折固定是目前大家比较关注的热点。笔者认为，几个方面不应先行腓骨固定：(1)开放的伤口在腓侧，如果先固定腓骨会增加感染概率；(2)伴有腓骨的缺损及短缩，如果先固定腓骨，将影响恢复长度的目的；(3)外翻畸形Pilon骨折，先固定腓骨可恢复长度，帮助胫骨复位，但对有严重内翻畸形的Pilon骨折，如果先行腓骨固定，则影响恢复长度，并影响胫骨复位。

近年来，创伤外科提出创伤控制原则，通过牵引制动、脱水、抗感染、局部创面换药的治疗，以及对合并严重损伤的治疗提出指导，提倡保护局部软组织，分期分阶段治疗，防止医源性继发损伤，为二期手术创造条件。本组Pilon骨折致伤原因主要由于高能量损伤，伤后不同程度地伴有软组织损伤，而软组织损伤的临床表现具有一定滞后性，在拟定治疗方案时必须评估复杂的Pilon骨折皮肤软组织及血管损伤程度及预后。本组对开放骨折，以一期清创为主，固定方式以外固架结合有限内固定，最大程度保护软组织，预防感染，如果骨折复位不理想，2周左右待创面伤口愈合后改内固定治疗。本组闭合性Pilon骨折38例，伤后3～5 d出现水肿高峰期，并出现水疱，伤后急诊手术会进一步加重软组织损伤，甚至切口不能缝合，增加感染机会；7～14 d后皮肤条件好转后是最佳手术时机。本组术后伤口延迟愈合率仅为13.2%(9/68)，明显低于传统手术方法。Pilon骨折的治疗目标是尽量保留和恢复踝关节功能[4]，尽量减少并发症，手术治疗最好时机取决于个体软组织损伤状态[5，6]。如果只重视手术骨折复位质量，而忽视皮肤血管软组织的情况，可能造成严重后果。

通过本组手术病例，笔者总结以下注意事项：(1)胫骨下端复位时，以距骨关节面的弧度为参照，重点要使内踝、前外侧(Tillaux—Chaput骨块)及后唇(Volkmann三角骨块)3个主要骨折块复位[7]，并用克氏针临时固定。(2)复位时尽量保护好周围软组织及骨膜，内外侧切口部的皮桥宽度至少要大于7 cm，避免皮肤坏死及骨外露。(3) 骨折复位时宁可过往矫正，也不要让骨折复位不到位而导致关节面倾斜和塌陷，从而减少创伤性关节炎的发生。(4)术中植骨要充分，一方面防止因骨缺损导致骨折块复位困难，另一方面能有效缩短骨折愈合时间，减少骨不连等并发症发生。植骨可取自体髂骨，同种异体骨或人工骨。(5)在C形臂X线机透视处理，尽可能恢复踝穴的平整，避免克氏针和螺钉进入关节腔。(6)必须选择合适的手术方法和手术时机。

当前大多数学者主张分期、分阶段治疗，前期以改善软组织条件为主，早期采用外固定或跟骨牵引，后期行内固定或联合外固定支架。

总之，Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的临床治疗复杂，整个治疗过程需要通过术前对损伤的正确评估来选择合适的手术时机，术中有经验的医师进行正确的操作及良好的复位和合适的固定方式，术后配合合理化的功能康复锻炼，都是保证手术能取得良好效果的关键。

[1] 汤欣，吕德成，唐佩福，等．Pilon骨折的解剖四柱理论与临床治疗的关系[J]．中华外科杂志，2010，48(9)：662-666．

[2] Mazur J M，Schwartz E，Simon S R．Ankle arthrodesis：long-term follow-up with gait analysis[J]．Bone Joint(Am)，1979，61(7)：964-975．

[3] 赵军舰，关鹏飞，景晓虎，等．多钢板夹持内固定治疗胫骨Pilon骨折疗效观察[J]．武警医学，2012，23(5)：407-409．

[4] 陈勇，孙国静，任可，等．前外侧入路治疗Rüedi-AllgöwerⅡ-Ⅲ型Pilon骨折[J]．中国骨伤，2011，24(4)：342-344．

[5] 张堃，宋哲，庄岩，等．伴踝关节脱位胫骨Pilon骨折的发病机制及治疗策略[J]．中华创伤骨科杂志，2012，14(4)：277-282．

[6] 李晓昊,邓伟民,黄海,等. 中医药治疗原发性骨质疏松症的研究进展[J]. 华南国防医学杂志，2012，26(1)：86-88.

[7] 王武琦，唐佩福．临床骨科手术技巧与失误防范[M]．北京：人民军医出版社，2007：233-234．

(2013-11-11收稿 2014-04-21修回)

(责任编辑郭青)

尹华东，本科学历，主治医师，E-mail：yinhuadong168@sina.com