家庭医生制综合干预对社区糖尿病患者血糖控制的效果评价

陈虹等

摘 要 目的：观察家庭医生制综合干预对社区糖尿病患者血糖控制的效果。方法：选择2012年3月至2013年12月社区内270例糖尿病患者作为对象，按随机数字表分为观察组135例和对照组135例。对照组给予糖尿病社区常规管理，观察组实行家庭医生制综合干预管理，两组患者均干预1年，干预前后进行空腹血糖糖化血红蛋白测定，比较两组血糖控制情况。同时，通过问卷形式调查患者对糖尿病知识的知晓及治疗依从性情况。关键词 糖尿病 家庭医生制 社区 血糖

中图分类号：R544.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）10-0046-03

ABSTRACT Objective： To observe the effect of the comprehensive intervention of the family doctor system on blood glucose control of the diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and seventy diabetic patients in the community were selected from March 2012 to December 2013 and divided into an observation group and a control group with 135 cases each according to random number table. The patients in the control group received the community regular management， while those in the observation group received the comprehensive intervention management of the family doctor system. The patients of both groups received intervention for 1 year. The levels of fasting blood glucose （FBG）， 2 h postprandial blood glucose （2 hPG）， and glycosylated hemoglobin （HbA1c） were detected before and after the intervention in two groups. The blood glucose controls were compared between two groups. Meanwhile， the compliance of drug treatment and the knowledge concerned with diabetes were investigated with the questionnaire among the patients. Results： （1） After intervention， the levels of FBG， 2 hPG， and HbA1c in the observation group were significantly lower than those before intervention Conclusion： The comprehensive intervention of the family doctor system can improve the diabetic awareness and treatment compliance of the patients， which may be of benefit to blood glucose control and decrease occureence of diabetes complications.It is worth promoting in community.

KEY WORDS diabetes； family doctor system； community； blood glucose

随着人民生活水平的提高，糖尿病的发病率呈逐年增长趋势，已成为临床的常见病、多发病，是引起心脑血管并发症的重要因素，是继肿瘤、心血管疾病之后导致死亡的第3大病因，对患者的身体健康及生活造成极大威胁[1]。糖尿病的防治是全球性的公共卫生问题，社区糖尿病患者血糖控制达标率明显低于其他二、三级医院，且治疗现状与治疗指南中的要求相差甚远[2]。社区糖尿病患者血糖控制效果较差与多种因素有关，包括患者治疗依从性不佳、糖尿病知识的知晓率较低、不良生活习惯、自我管理能力差、社区医师随访不足等[3-4]。本文旨在观察家庭医生制综合干预对社区糖尿病患者血糖控制的效果，现将结果分析如下。

方法

对照组患者干预方法

对照组给予糖尿病社区常规管理，观察1年。

观察组患者干预方法

观察组患者与家庭医生签约，实行家庭医生制综合干预管理，干预1年。

①健康教育：第一，召开健康教育宣传动员会，使患者充分认知项目研究的意义并接受相关的研究内容，提高研究配合度，同时现场签约，正式进行家庭医生制管理。第二，由中心家庭医生服务团队进行系统的糖尿病知识专题讲座和健康咨询，提高患者对疾病及治疗方法的认知度，提示、培养患者良好的生活行为习惯和遵医行为的重要性。第三，有目的、有针对性及计划性地设计有关糖尿病健康教育的宣传手册，每月发放，尽量采用简明扼要、通俗易懂、图文并茂的描述，内容涉及糖尿病知识、药物治疗、运动治疗、饮食治疗、生活方式等，以提高患者对糖尿病知识的认知，提高自我管理效能。第四，鼓励糖尿病患者间加强交流，相互交流学习体会及心得，提高治疗信心。

②加强访视：家庭医生每周进行1次家庭访视，询查患者是否按照医师的治疗方案执行，监督患者按时服药，进行血糖监测，分析病情控制情况及存在问题，评判疾病治疗效果，并制定下一阶段的个体化治疗方案，包括健康指导、药物调整、运动处方、合理饮食方案等。

③加强管理：成立家庭医生工作室，明确职责和目标，由家庭医生统一管理，统筹安排工作室内每个助理的服务对象，实施责任制管理，每月召开工作总结及计划会议，加强处理问题能力，提高工作效率。加强信息管理，建立患者独立健康档案，收集每例患者基本信息、血糖、血脂检测信息、治疗情况等，加强对家庭医生的专业培训，提高专业技能及服务水平。

讨论

社区糖尿病患者血糖控制率不佳，具有高发病率、高病死率、高致残率及低知晓率、低治疗率、低控制率的特点，影响因素主要有知识知晓率低、治疗依从性差、血糖监测不佳等，糖尿病并发症的发生与血糖控制明显相关，研究表明，HbA1c值每降低1%，糖尿病微血管病变发生率可下降3%[5]。

提高社区糖尿病患者血糖控制效果是社区医生关注的问题，家庭医生制干预能有效提高社区医师的服务质量，使患者切实感受到家庭医生服务的特点，从而接受家庭医生服务模式，放心地把自己的健康交给家庭医生。家庭医生服务模式使医疗服务和健康服务形成一个密不可分的整体， 从情绪、生活方式、饮食习惯、诊疗方案等方面为患者及家属提供连续性、协调性、可及性的社区家庭医生服务模式[6]。

本研究显示，家庭医生制综合干预能提高糖尿病患者的糖尿病知识知晓率，使患者对糖尿病的诊断标准、控制目标、并发症、饮食控制原则、肥胖标准了解更深，患者对相关知识的接受度明显提高，改善了体育锻炼、饮食控制、合理用药、血糖监测等治疗依从性，提高了自我管理效果，有助于血糖水平的控制，降低糖尿病并发症的危险因素。家庭医生同时进行健康管理与疾病管理，形成了一个连续的全程式的管理模式，值得在社区内大规模推广。

参考文献

潘虹， 王淑珍. 糖尿病的社区管理[J]. 社区医学杂志， 2010， 8（2）： 59-60.

杨锦宇， 宋戈扬， 李昕. 糖尿病干预的研究进展[J]. 现代预防医学， 2009， 36（3）： 567-569.

钟生法， 阮红芳， 王强. 农村社区2型糖尿病患者血糖控制影响因素分析[J]. 浙江实用医学， 2013， 18（5）： 326-328.

申忠琴， 蒋佳， 向菲. 糖尿病患者自我管理能力培训对病情控制的影响[J].护士进修杂志， 2014， 29（1）： 8-10.

刘学勇. 糖化血红蛋白检测临床意义[J]. 河南科技大学学报（医学版），2010， 28（2）： 110-111.

迟海燕. 糖尿病患者心理特征分析及社区干预影响[J]. 中国药物经济学， 2012（3）： 285-286.

（收稿日期：2014-04-02）

②加强访视：家庭医生每周进行1次家庭访视，询查患者是否按照医师的治疗方案执行，监督患者按时服药，进行血糖监测，分析病情控制情况及存在问题，评判疾病治疗效果，并制定下一阶段的个体化治疗方案，包括健康指导、药物调整、运动处方、合理饮食方案等。

③加强管理：成立家庭医生工作室，明确职责和目标，由家庭医生统一管理，统筹安排工作室内每个助理的服务对象，实施责任制管理，每月召开工作总结及计划会议，加强处理问题能力，提高工作效率。加强信息管理，建立患者独立健康档案，收集每例患者基本信息、血糖、血脂检测信息、治疗情况等，加强对家庭医生的专业培训，提高专业技能及服务水平。

讨论

社区糖尿病患者血糖控制率不佳，具有高发病率、高病死率、高致残率及低知晓率、低治疗率、低控制率的特点，影响因素主要有知识知晓率低、治疗依从性差、血糖监测不佳等，糖尿病并发症的发生与血糖控制明显相关，研究表明，HbA1c值每降低1%，糖尿病微血管病变发生率可下降3%[5]。

提高社区糖尿病患者血糖控制效果是社区医生关注的问题，家庭医生制干预能有效提高社区医师的服务质量，使患者切实感受到家庭医生服务的特点，从而接受家庭医生服务模式，放心地把自己的健康交给家庭医生。家庭医生服务模式使医疗服务和健康服务形成一个密不可分的整体， 从情绪、生活方式、饮食习惯、诊疗方案等方面为患者及家属提供连续性、协调性、可及性的社区家庭医生服务模式[6]。

本研究显示，家庭医生制综合干预能提高糖尿病患者的糖尿病知识知晓率，使患者对糖尿病的诊断标准、控制目标、并发症、饮食控制原则、肥胖标准了解更深，患者对相关知识的接受度明显提高，改善了体育锻炼、饮食控制、合理用药、血糖监测等治疗依从性，提高了自我管理效果，有助于血糖水平的控制，降低糖尿病并发症的危险因素。家庭医生同时进行健康管理与疾病管理，形成了一个连续的全程式的管理模式，值得在社区内大规模推广。

参考文献

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（收稿日期：2014-04-02）

②加强访视：家庭医生每周进行1次家庭访视，询查患者是否按照医师的治疗方案执行，监督患者按时服药，进行血糖监测，分析病情控制情况及存在问题，评判疾病治疗效果，并制定下一阶段的个体化治疗方案，包括健康指导、药物调整、运动处方、合理饮食方案等。

③加强管理：成立家庭医生工作室，明确职责和目标，由家庭医生统一管理，统筹安排工作室内每个助理的服务对象，实施责任制管理，每月召开工作总结及计划会议，加强处理问题能力，提高工作效率。加强信息管理，建立患者独立健康档案，收集每例患者基本信息、血糖、血脂检测信息、治疗情况等，加强对家庭医生的专业培训，提高专业技能及服务水平。

讨论

社区糖尿病患者血糖控制率不佳，具有高发病率、高病死率、高致残率及低知晓率、低治疗率、低控制率的特点，影响因素主要有知识知晓率低、治疗依从性差、血糖监测不佳等，糖尿病并发症的发生与血糖控制明显相关，研究表明，HbA1c值每降低1%，糖尿病微血管病变发生率可下降3%[5]。

提高社区糖尿病患者血糖控制效果是社区医生关注的问题，家庭医生制干预能有效提高社区医师的服务质量，使患者切实感受到家庭医生服务的特点，从而接受家庭医生服务模式，放心地把自己的健康交给家庭医生。家庭医生服务模式使医疗服务和健康服务形成一个密不可分的整体， 从情绪、生活方式、饮食习惯、诊疗方案等方面为患者及家属提供连续性、协调性、可及性的社区家庭医生服务模式[6]。

本研究显示，家庭医生制综合干预能提高糖尿病患者的糖尿病知识知晓率，使患者对糖尿病的诊断标准、控制目标、并发症、饮食控制原则、肥胖标准了解更深，患者对相关知识的接受度明显提高，改善了体育锻炼、饮食控制、合理用药、血糖监测等治疗依从性，提高了自我管理效果，有助于血糖水平的控制，降低糖尿病并发症的危险因素。家庭医生同时进行健康管理与疾病管理，形成了一个连续的全程式的管理模式，值得在社区内大规模推广。

参考文献

潘虹， 王淑珍. 糖尿病的社区管理[J]. 社区医学杂志， 2010， 8（2）： 59-60.

杨锦宇， 宋戈扬， 李昕. 糖尿病干预的研究进展[J]. 现代预防医学， 2009， 36（3）： 567-569.

钟生法， 阮红芳， 王强. 农村社区2型糖尿病患者血糖控制影响因素分析[J]. 浙江实用医学， 2013， 18（5）： 326-328.

申忠琴， 蒋佳， 向菲. 糖尿病患者自我管理能力培训对病情控制的影响[J].护士进修杂志， 2014， 29（1）： 8-10.

刘学勇. 糖化血红蛋白检测临床意义[J]. 河南科技大学学报（医学版），2010， 28（2）： 110-111.

迟海燕. 糖尿病患者心理特征分析及社区干预影响[J]. 中国药物经济学， 2012（3）： 285-286.

（收稿日期：2014-04-02）