小切口与胸骨正中切口心脏瓣膜置换术护理比较

徐 燕，陈 红

（安徽医科大学第一附属医院心脏外科重症监护室，安徽 合肥 230022）

小切口与胸骨正中切口心脏瓣膜置换术护理比较

徐 燕，陈 红

（安徽医科大学第一附属医院心脏外科重症监护室，安徽 合肥 230022）

目的 研究比较右腋下直切口，右胸小切口，右胸骨旁小切口心脏瓣膜置换术的术后疗效及护理体会。方法 随机抽取该科2011年1月—2013年8月经小切口行瓣膜置换术64例，其中经右胸小切口二尖瓣置换（MVR）术40例，经右腋下直切口二尖瓣置换术20例，经右胸骨旁小切口主动脉瓣置换（AVR）术4例，并随机抽取同期经胸骨正中切口瓣膜置换术65例，其中二尖瓣置换术35例，主动脉瓣置换30例。对比分析小切口组与胸骨正中切口组术后各种观察指标和护理特点。结果

小切口组与胸骨正中切口组相比，术后切口长度，引流量，呼吸机辅助时间，住院时间，鸡胸发生率有显著性差异，P＜0.05，两组均无手术死亡病例。结论 与传统胸骨正中切口瓣膜置换术相比，小切口瓣膜置换术患者术后恢复快，住院时间短，刀口隐蔽，符合美容要求，同时减少了护理工作量。

小切口；胸骨正中切口；护理

随着心脏外科技术日益成熟，心血管手术的安全性不断提高，减轻手术对躯体的创伤和对美观的要求逐渐受到人们的重视［1］，心脏外科手术方法已多样化并逐步成熟，微创心脏瓣膜手术的研究越来越引起人们的关注。近年来，微创心脏瓣膜外科得以迅速发展，正在逐步形成一个比较独立的完整外科。随机抽取我科自2011年1月—2013年8月经小切口行瓣膜置换术 64例，其中经右胸小切口行二尖瓣置换术（MVR）40例，经右腋下直切口行二尖瓣置换术 20例，经右胸骨旁小切口行主动脉瓣置换（AVR）4例，与同期经胸骨正中切口瓣膜置换术 65例，其中二尖瓣置换术 35例，主动脉瓣置换30例，进行术后疗效及护理对照。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观测病例为 129例，男 59例，女70例，年龄18～68岁，二尖瓣置换术95例，主动脉瓣置换术34例。小切口组64例，其中经右胸小切口胸腔镜辅助下二尖瓣置换术40例，经右腋下直切口胸腔镜辅助下二尖瓣置换术20例，经右胸骨旁小切口心内直视主动脉瓣置换术4例，年龄18～64岁，平均47.8岁。常规组胸骨正中切口心内直视手术65例，其中二尖瓣置换术 35例，主动脉瓣置换术 30例，年龄20～66岁，平均47.9岁。两组患者年龄，心功能差异等各项指标比较均无统计学意义。

1.2 手术简要

1.2.1 右胸小切口 患者取平卧位，右侧垫高。采用单腔或双腔气管插管，静脉及吸入麻醉。于右侧股动脉，股静脉插管建立体外循环，于右侧胸壁穿3孔，分别放入手术操作器械及人工瓣膜；冷灌针，升主动脉阻断钳；胸腔镜导鞘，胸腔镜。在胸腔镜辅助下行心脏停跳MVR术，术毕于第 3孔放置胸腔壁式引流管。

1.2.2 右腋下直切口 取左侧卧位，皮肤切口于腋中线5 ～7 cm，自第4肋间入胸，距膈神经 2 cm纵行切开心包，悬吊固定，主动脉与心包返折处再用缝线悬吊，充分暴露主动脉以利插供血管。升主动脉及上下腔静脉分别插管建立体外循环（CBP），在胸腔镜辅助下行心脏停跳 MVR术。

1.2.3 右胸骨旁小切口 患者取平卧位，右侧腹股沟直切口4 cm，分离股动静脉。右侧胸骨旁直切口约 5～8 cm，胸骨旁离断第2，3肋软骨，T型切开心包，悬吊暴露并经股静脉置入股静脉引流管至上腔静脉，建立体外循环。经右上肺静脉置入左心引流管，在全麻低温体外循环下行 AVR术。

1.2.4 胸骨正中切口 行传统瓣膜置换术，手术按常规实施。

1.3 比较方法 对小切口组与胸骨正中切口组的切口长度，出血量，呼吸机辅助时间，ICU监护时间，住院时间，费用，刀口美观及隐蔽性进行随访观察对比。

1.4 统计学分析 采用 SPSS13.0，计量资料采用均数 ±标

准差描述，组间比较采用 t检验，α＝0.05。

2 结果

小切口组与胸骨正中切口组比较，切口小，引流量少，呼吸机辅助时间短，住院时间短，费用低，切口美观隐蔽，且鸡胸发生率低，两组比较差异明显，P＜0.05，ICU监护时间也有差异，但无统计学意义，见表1。右胸小切口MVR术与胸骨正中切口组相比，切口部分位于乳房下，切口的外侧位于右腋下，比较隐蔽，对于女性单纯 MVR术是较好的选择。右腋下直切口 MVR术与胸骨正中切口组相比其最大的优点为刀口隐蔽美观，完全避开了乳腺，组织损伤轻，出血少。右胸骨旁小切口 AVR术与胸骨正中切口组相比，其优点为切口短，不劈开胸骨，离正中切口近，易于控制。

表1 小切口组与胸骨正中切口组比较

3 护理

3.1 循环系统护理 严密监测心率、心律、血压及血流动力学指标，术后患者返回 ICU，持续心电监护。同时密切监测，观察有无心率失常，室速和室颤是术后早期死亡原因之一。护士应熟悉各种异常心电图的波形，及时发现异常，及时处理。监测电解质，维持血清钾4.5～5.0 mmol·L-1，防止因体外循环或利尿造成低血钾，导致心律失常，并根据监测结果遵医嘱纠正酸碱平衡和电解质紊乱。低心排综合征是瓣膜置换术后常见的并发症和死亡原因之一，合理应用血管活性药物是预防和治疗低心排发生的关键［2］。密切观察尿量，维持尿量达 1～2 mL·kg-1·h-1以上，遵医嘱及时准确使用强心利尿剂，加强心功能的支持。严密监测血压，中心静脉压（CVP），中心静脉压是监测血容量，右心功能，血管张力的重要指标，若患者出现颈静脉怒张，血压降低，尿量减少，脉压差缩小，CVP升高，对泵入心肌收缩药反应小，提示有心包填塞，应立即行心包引流术。小切口组与胸骨正中切口组无一例发生严重并发症。

3.2 呼吸系统管理 患者术后返回 ICU，常规予呼吸机辅助呼吸，并抬高床头15°～30°，防止管道冷凝水倒流诱发呼吸机相关性肺炎。通常我们采用 SIMV模式辅助通气，参数设置：潮气量（VT）10～15 mL·kg-1，呼吸频率（f）每分钟10 ～14次，氧浓度（Fio2）40% ～60%，吸呼比（I∶E）1∶1.5～1∶2.3，呼气末正压（PEEP）2～8 cmH2O。根据血气分析的结果调整呼吸机参数，常规听诊双肺呼吸音，拍 X线胸片，了解有无肺不张，胸腔积液和掌握气管插管的深度。应用呼吸机的过程中应注意气道的湿化，每4 h评估双肺痰液情况，及时吸痰，并评估痰液的颜色、性质和量，对术前肺动脉高压的患者，吸痰时间不宜过长。拔除气管插管后，密切观察患者的呼吸频率和深度，观察有无喉头水肿。鼓励患者咳嗽咳痰，做好胸部物理治疗，予沙丁胺醇+布地奈德雾化吸入，必要时予体疗仪震动排痰，防止术后肺不张，并维持SPO295%以上。合理使用抗生素，防止肺部感染。小切口组与胸骨正中切口组均未发生呼吸道并发症。

3.3 胸腔引流管的护理 妥善固定，保持引流通畅，每 15～20 min挤压一次，防止血凝块堵塞引流管引起心包填塞［3］。右腋下直切口和右胸小切口MVR术在胸腔镜辅助下完成，胸腔镜下放置的引流管，闭合性较差，牵拉时容易导致皮下气肿、气胸、脱出，一旦发生堵塞、脱落等现象，应立即通知医生，协助处理。如持续3 h每小时引流量 ＞200 mL，颜色鲜红，应警惕原发性胸腔内出血，及时通知医生，并做相应处理。小切口组引流量少，拔除胸管时间早，未发生堵塞，脱落，出血等现象。

3.4 疼痛的处理 小切口组因放置胸腔引流管，对肺和肋间神经有一定的损伤，疼痛程度较胸骨正中切口组明显。而疼痛影响呼吸的深度和幅度，不利于肺扩张，易导致肺部感染。术后适当给予止痛，减轻患者痛苦有利于康复。对于小切口组疼痛病例，遵医嘱予曲马多100 mg口服止痛。

3.5 健康指导 小切口组因患侧伤口疼痛常不敢活动患侧上肢，术后第3天进行右侧上肢康复锻炼，避免右上肢功能障碍。术后给予华法林抗凝，定时检查凝血酶原时间和活动度，抗凝不足可引起脑栓塞和肢体栓塞。

4 讨论

传统的胸骨正中切口具有良好的术野暴露，能较好的处理术中意外情况，但纵向劈开胸骨，组织创伤较大，术后胸廓的稳定性较差，瘢痕明显，对患者身心产生不利影响［4］。右胸小切口，右腋下直切口，右胸骨旁小切口与胸骨正中切口相比，创伤小，切口小，呼吸机辅助时间短，住院时间短，较为美观，减轻了患者的心理负担。在当今条件下，微创心脏瓣膜手术（MIVS）适用于绝大多数诊断明确的各类心脏瓣膜病变患者进行外科治疗［5］，但是一旦出现控制不了的大出血或其它严重手术并发症，应果断改为正中开胸处理［6］。

右胸小切口MVR术，二尖瓣及瓣下结构直接暴露于手术者的视野，是单纯 MVR手术路径较好的选择［7］。另外，如果正中切口将来因其他疾病需再次手术，黏连严重，而右胸小切口避免了这一风险［8］。但也存在不足之处，切口距离心脏较远，对于体形肥胖或健壮者因胸腔深，肋骨弹性差操作困难，手术难度较大，对操作者的技术要求高［9］；右腋下直切口完全避开了乳腺，组织损伤轻，出血少，不破坏胸骨或肋骨，不会导致鸡胸，且切口隐蔽性更好；右胸骨旁小切口，距离正中切口近，可控制性强，成功率高，住院时间短。

目前选用不同的微创方法进行心脏瓣膜手术，在保证患者手术安全的前提下，尽量降低对患者的创伤，达到最佳的治疗效果，而手术成功需严密观察患者病情，增强心功能，维持循环稳定。右腋下直切口和右胸小切口需经右侧胸腔进行操作，手术过程中对肺脏的牵拉挤压，易对肺组织造成一定的损伤，全身炎症反应也会加重肺损伤，所以，加强呼吸道的护理是保证手术成功的关键。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.068

2013-10-05，

2013-12-08）