重型脑外伤后脑梗死的相关危险因素探讨

程海鸥

（安徽省桐城市人民医院，安徽 桐城 231400）

重型脑外伤后脑梗死的相关危险因素探讨

程海鸥

（安徽省桐城市人民医院，安徽 桐城 231400）

目的 探讨分析影响重型脑外伤后脑梗死的相关危险因素。方法 对2009年8月—2012年9月在该院治疗的50例重型脑外伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 患者的年龄、颅底骨折、蛛网膜下腔出血、脑疝、低血压休克、感染都是重型脑外伤后脑梗死的重要危险因素，患者的性别和手术不是发生重型脑外伤后脑梗死的重要危险因素。结论 影响重型脑外伤后脑梗死的危险因素较多，临床医师对上述危险因素进行重点评估和干预，可能会降低重型脑外伤后脑梗死的发生，改善患者预后。

重型脑外伤；脑梗死；危险因素

重型颅脑损伤是外伤中常见的一种症状，其致死率也非常高，即使接受完善的治愈手术，在术后的一定时期内也是其他病症的一个高发阶段［1］，外伤性脑梗死是颅脑损的严重并发症之一，尤其当发生大面积脑梗死，会加重脑功能的损伤，导致患者病情进一步恶化，会严重影响患者的生命安全和预后［2］。轻微脑外伤后脑梗死，可能与颅脑损伤后脑血管出现严重痉挛或阻塞，使脑组织中的血液供应不足，进而出现缺血缺氧等情况有关。但重型脑外伤后脑梗死的相关因素还不是很清楚［3-4］，陈磊等认为，颅脑损伤患者的伤情，脑疝与否，感染与否，低血压，脱水药的过量使用等是外伤性脑梗死的常见危险因素，活血药的使用是外伤性脑梗死的保护因素［5-6］，本文对 2009年 8月—2012年 9月之间在我院治疗的50例重型脑外伤患者的临床资料进行回顾性分析，以期筛选出影响重型脑外伤后脑梗死的相关因素，为临床医师对重型脑外伤后发生脑梗死的危险因素进行干预提供参考依据，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院 2009年 8月开始收治，到2012 年9月治疗周期结束的50例重型脑外伤患者（包括死亡患者），男28例，女22例，年龄20.35～71.57岁，平均年龄（49.98±15.26）岁。致伤原因：车祸伤32例，坠落伤10例，打击伤6例，跌伤2例。所有患者伤前均无脑梗死病史。重症脑外伤的诊断标准：所有患者均有明确外伤史，入院时均进行头颅CT检查，格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，有心脏病及高血压患者除外。

1.2 治疗方法 入院时均行头颅 CT检查，入院后 24 h内复查，均未显示脑梗死图像。对患者采取标准大骨瓣开颅减压术治疗，在全麻下开颅，切口为标准大骨瓣半弧形，开窗减压，12～16 cm，剪开硬脑膜，剔除骨瓣，清除血肿和坏死脑组织。24 h内行 CT检查，发现脑梗死11例，对术后确诊脑梗死的患者，均给予抗凝、扩容、营养神经及活血化瘀的药物治疗，后期对患者进行1～6个月的防脱水、抗炎、止血、抗感染等综合治疗。

1.3 统计学方法 使用 SPSS 18.0软件进行统计学分析，数据主要为一般定性数据，各因素分析为卡方检验，统计学显著水平为P＜0.05。

2 结果

50例患者入院后均行 CT检查，诊断为合并硬膜下血肿18例，硬膜外血肿 4例，脑内血肿 2例，首次检查均未发现梗死病灶。在对患者进行开颅手术后 1～3 d进行头颅 CT复查，发现脑梗死11例，其中枕叶部位5例 额叶部位3例，基底节部位2例，顶叶部位1例。梗死病灶的直径1～7 cm。

2.1 患者性别和年龄对重型脑外伤后脑梗死发生的影响

28例男性重型脑外伤患者发生脑梗死 6例，发生率为21.43%，22例女性重型脑外伤患者发生脑梗死 5例，发生率为 22.73%，t检验显示男性和女性患者重型脑外伤后脑梗死发生率没有显著性差异（P＝0.126）。年龄 ＜50岁的重型脑外伤患者27例，发生脑梗死 3例，发生率为 11.11%。年龄≥50岁的患者 23例，发生脑梗死 8例，发生率为34.78%，年龄≥50岁重型脑外伤患者的脑梗死发生率显著性大于年龄 ＜50岁的患者（P＝0.027），见表1。

表1 患者性别和年龄对重型脑外伤后脑梗死发生的影响

2.2 颅底骨折、手术和蛛网膜下腔出血对重型脑外伤后脑梗死发生的影响 22例重型脑外伤合并颅底骨折患者发生脑梗死7例，发生率为31.82%，28例未合并颅底骨折患者发生脑梗死4例，发生率为14.29%，t检验显示重型脑外伤合并颅底骨折患者的脑梗死发生率显著大于地未合并颅底骨折患者（P＝0.016）。41例实施手术患者发生脑梗死9例，发生率为21.95%，9例未实施手术患者发生脑梗死2例，发生率为22.22%，t检验显示有无实施手术对重型脑外伤患者发生脑梗死概率没有显著地影响（P＝0.201）。19例发生蛛网膜下腔出血患者发生脑梗死 8例，发生率为42.11%，31例未发生蛛网膜下腔出血患者发生脑梗死 3例，发生率为9.7%，t检验显示发生蛛网膜下腔出血的重型脑外伤患者的脑梗死发生率显著大于未发生蛛网膜下腔出血患者（P＝0.016）。见表2。

表2 颅底骨折、手术和蛛网膜下腔出血对重型脑外伤后脑梗死发生的影响

2.3 脑疝、低血压休克和感染对重型脑外伤后脑梗死发生的影响 5例合并脑疝患者发生脑梗死 4例，发生率为80.00%，45例未合并脑疝患者发生脑梗死7例，发生率为15.56%，t检验显示合并脑疝的重型脑外伤患者的脑梗死发生率显著大于地未合并脑疝患者（P＝0.009）。7例合并有低血压休克患者发生脑梗死4例，发生率为57.14%，43例未合并低血压休克患者发生脑梗死7例，发生率为16.28%，t检验显示合并低血压休克的重型脑外伤患者的脑梗死发生率显著大于地未合并低血压休克患者（P＝0.011）。8例发生感染患者发生脑梗死 5例，发生率为62.50%，42例未发生感染患者发生脑梗死6例，发生率为14.29%，t检验显示发生感染出血的重型脑外伤患者的脑梗死发生率显著大于地未发生感染患者（P＝0.006）。见表3。

表3 脑疝、低血压休克和感染对重型脑外伤后脑梗死发生的影响

3 讨论

脑梗死是颅脑损伤后的严重并发症之一，其致残致死率高，重型颅脑损伤后的发生脑梗死的概率更高［7］。外伤导致的脑梗死的发生主要机制有以下方面：（1）外伤直接导致脑颅内血管受损、出血，继而血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死［8］，发生脑梗死。（2）血管痉挛，外伤可能会导致蛛网膜下腔出血，从而使颅内炎症物质增加，血管出现炎症性损伤，引起血管痉挛［9］。（3）脑组织受到外力作用，出现脑组织挫裂伤，使脑血管严重受压、扭曲、痉挛，尤其是脑动脉受压变形，阻碍了静脉回流，使供血血管闭塞，从而引起脑梗死，特别是严重的脑血管损伤患者受压严重导致脑水肿颅内压增高，造成局部或广泛的脑血管痉挛，进而影响脑组织血液供应［1］。（4）凝血状态和血液流速的改变，创伤导致的缺血、缺氧、酸中毒等情况会使机体释放大量组织因子，从而导致局部血液处于高凝状态，血黏滞度高，导致脑血管中血液流速变慢。

本研究显示，男性和女性重型脑外伤后脑梗死发生率没有显著性差异，年龄≥50岁的患者外伤后脑梗死发生率显著性大于年龄 ＜50岁的患者，这是由于老年人脑血管钙盐增多，弹性减低，硬化变脆，外伤后脑出血使脑血管受压扭曲，从而易出现脑梗死。因此患者性别不是重型脑外伤后脑梗死发生的重要危险因素，而患者的年龄是重型脑外伤后脑梗死发生的一种重要危险因素，这与相关的文献报道 一致［4］。

本研究显示，发生脑疝的重型脑外伤患者的脑梗死发生率显著大于未发生脑疝的患者，所以及早解决压迫效应，解除脑疝症状是减少术后脑梗死的关键，长时间处于脑疝环境的血管，由于受压于大脑镰、小脑幕切迹缘，从而导致血管闭塞，出现脑梗死。有研究表明，颅脑外伤后脑水肿以及颅内血肿所引起的脑疝是导致脑梗死的主要原因［10］。

合并蛛网膜下腔出血的重型脑外伤患者的脑梗死发生率显著大于未合并蛛网膜下腔出血患者，发生原因，可能是由于血肿或血凝块，对颅底动脉机械性牵拉、压迫，下丘脑释放的神经介质改变了交感神经张力，通过神经反射引起脑血管痉挛［11］。有无实施手术对重型脑外伤患者的脑梗死发生率没有显著地影响，提示颅底骨折和蛛网膜下腔出血是重型脑外伤后脑梗死发生的重要危险因素，而手术不是重型脑外伤后脑梗死发生的重要危险因素。

本文结果还显示合并颅底骨折的重型脑外伤患者的脑梗死发生率显著大于地未合并颅底骨折患者，重型脑外伤患者，经常因为颅骨骨折，撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口流出，使颅腔与外界形成漏孔，空气由此逆行逸入颅内，造成脑脊液漏，并往往导致严重脑膜炎及脑炎。脑梗死患者脑脊液兴奋性氨基酸谷氨酸、天门冬氨酸急性期两者均升高，测定脑脊液成分含量，还可作为脑梗死损害程度的一个指标。发生低血压休克的重型脑外伤患者的脑梗死发生率显著性大于未发生低血压休克患者，发生感染出血的重型脑外伤患者的脑梗死发生率显著性大于未发生感染患者。

综上所述，重型颅脑损伤并发大面积脑梗死，是临床常见的严重并发症，甚至危及生命。重型颅脑损伤术后脑梗死的及早诊断对患者后期的恢复是非常关键的。但影响重型脑外伤后脑梗死的危险因素是多方面的，并且各因素间也可能相互影响。临床医师应该对患者的年龄、颅底骨折、蛛网膜下腔出血、脑疝、低血压休克、感染等重型脑外伤后脑梗死的重要危险因素进行综合分析和积极干预，可能会降低重型脑外伤后脑梗死的发生率，改善患者预后。

［1］ 李 欣.100例重型颅脑损伤术后并发脑梗塞临床分析［J］.求医问药，2012，10（10）：482.

［2］ 胡英明.重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死临床分析［J］.安徽医学，2012，33（6）：725-726.

［3］ 罗泽彬.重型脑外伤并发脑梗塞诊治分析［J］.海南医学院学报，2011，17（6）：769-770，773.

［4］ 李 国，瞿鸿义，李 升.重型颅脑损伤术后并发脑梗塞临床分析［J］.工企医刊，2011，24（2）：20-21.

［5］ 陈 磊，王玉海，蔡学见，等.重型、特重型颅脑外伤性脑梗死相关危险因素分析［J］.中华神经外科杂志，2011，27（4）：487 -490.

［6］ 朱瑞昉.高压氧联合药物治疗急性脑梗死疗效观察［J］.中华全科医学，2011，9（9）：1394-1395.

［7］ Patel TR，Schielke GP，Hoff JT，et al.Comparison of cerebral blood flow and injury following intracerebral and subdural hematoma in the rat［J］.Brain Res，1999，829（1／2）：125-133.

［8］ 沈琪琦，朱 健.脑梗死复发的危险因素分析［J］.中国临床保健杂志，2010，13（1）：41-43.

［9］ 乔志正，王 锋.重型颅脑外伤性脑梗死相关危险因素的回归分析［J］.中国医药导报，2012，9（1）：37-38.

［10］龙 翔.脑外伤后并发脑梗塞 58例临床研究［J］.临床医学，2011，24（10）：2954-2955.

［11］翁 冰，谢显金.重型颅脑外伤术后脑梗死相关因素的分析［J］.临床研究，2009，6（19）：68-69.

Related risk factors of cerebral infarction after severe brain trauma

CHENG Hai-ou
（Tongcheng Hospital，Tongcheng，Anhui 231400，China）

Objective To compare and analyze the related risk factors of cerebral infarction after severe brain trauma.Methods We analyzed retrospectively the clinical data of 50 patients with severe brain trauma admitted to Tongcheng Hospital from August 2009 to September 2012.Results The cerebral infarction after severe brain trauma could be significantly affected by the factors including age，basal skull fracture，subarachnoid hemorrhage，cerebral hernia，low blood pressure shock and infection，but not significantly affected by sex and surgery.Conclusions There are many risk factors which can affect the cerebral infarction after severe brain trauma.The risk factors listed above should be evaluated and intervened，which can reduce the occurrence of brain infarction and improve the prognosis of patients.

severe brain trauma；cerebral infarction；risk factors

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.028

2013-08-20，

2013-11-20）