64层螺旋CT血管成像对下肢动脉闭塞性病变的临床诊断价值

桂广华，吴发银，史恒峰，陈 平，何 琴

（安徽医科大学附属安庆市立医院 CT室，安徽 安庆 246003）

64层螺旋CT血管成像对下肢动脉闭塞性病变的临床诊断价值

桂广华，吴发银，史恒峰，陈 平，何 琴

（安徽医科大学附属安庆市立医院 CT室，安徽 安庆 246003）

目的 对照数字血管减影（DSA），探讨64层螺旋CT血管成像对下肢动脉闭塞性病变的临床诊断价值。方法 对48例临床疑有下肢动脉闭塞性疾病的患者行 CT血管成像（CTA）检查。其中29例于检查后1周内行 DSA检查。CT扫描范围 1 000～1 200 mm，层厚6 mm，螺距0.8，重建层厚1 mm，对比剂用量1.5 mL·kg-1，注射速率4～5 mL·s-1。CT薄层重建数据发送至工作站进行 MPR，VR及 MIP重建技术，DSA采用分段进行下肢动脉造影检查。将接受两种检查方法的29例患者的CTA与 DSA相同血管节段进行比较。结果 以 DSA为金标准，CTA诊断下肢动脉狭窄（≥50%）的灵敏度及特异度分别为92.5%（161／174）、97.1%（103／106），χ2值0.385，P值为0.984＞0.05，说明CTA诊断下肢血管狭窄与DSA结果无明显差别。结论 64层螺旋 CT血管造影能清晰显示下肢动脉及其病变，是下肢动脉狭窄硬化性疾病的可靠评估方法。

下肢动脉；64层螺旋 CT；DSA；血管造影术

近年来，随着人们饮食结构的改善及人口的老龄化，肢体血管病变，特别是下肢动脉血管闭塞性疾病的发病率逐渐增高，病变往往进展迅速，后果比较严重。因此，准确早期检出下肢动脉狭窄程度及侧枝循环情况有重要的临床意义，可使患者及时接受合理的治疗。目前临床认为数字血管减影（DSA）是诊断下肢动脉病变“金标准”［1］。但作为一种侵入性治疗方式，它不但要求一定的操作技能，而且可能会导致血管损伤等意外。随着 CT技术的发展日新月异，64层螺旋 CT已具有卓越的时间分辨率、空间分辨率及功能强大的后处理软件，其在下肢动脉闭塞性疾病的检查中因具有显著的优势而被广泛应用［2］，可以为下肢动脉病变的术前检查及术后复查提供重要信息。本研究回顾性分析29例疑有下肢动脉闭塞性疾病患者的下肢CTA 与DSA资料，比较两种检查结果的一致性，探讨64层螺旋 CT下肢动脉成像技术（CTA）在下肢动脉闭塞性疾病诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 搜集我科2010年5月—2013年5月检查的临床怀疑下肢动脉闭塞性疾病患者的下肢资料 CTA 48例，其中29例患者于检查后 1周内行下肢动脉 DSA检查，29例患者中有6例行双侧下肢DSA检查。男性18例，女性11例，年龄43～78岁，平均年龄57.4岁。

1.2 检查方法 使用 Siemens Somatom Sensation 64层螺旋CT，患者仰卧于扫描床上，足先进，扫描范围为腰3椎体平面以下至足尖，扫描过程中将双腿膝部并拢用绑带固定，双足大拇趾靠拢，双腿稍内旋，以便分开胫腓骨及小腿动脉的三分叉部，扫描时做好其他非检查部位的防护。使用Abdomen Routine扫描模式进行数据采集，扫描条件：管电压120 Kv，参考管电流220 mAs，球管旋转速率为每圈0.5 s，准直器宽度64 mm×0.6 mm，螺距0.8，扫描层厚6 mm，重建间隔5 mm。采用非离子型对比剂碘帕醇（浓度为370 mgI·mL-1）90～100 mL，经肘静脉以4～5 mL·s-1的流率快速推注，使用智能触发软件进行监测，同时以间隔 1 s连续曝光进行实时监控，监测点置入腰3椎体平面的腹主动脉腔内，触发阈值为150 Hu，延迟5 s启动扫描。

1.3 图像后处理 将扫描的原始数据进行 0.75 mm减薄重建，重建后的数据发送至工作站（Syngo MultiModality Workplace），在 3D软件中进行处理，先采用容积重建（volume render，VR）观察带骨的血管图像，然后采用手动去骨技术获得去骨后的完整下肢血管图。诊断过程中除观察下肢血管容积重建（volume render，VR）图，最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）图，尚需结合多平面重建（Multi-planar reconstruction，MPR）及曲面重 建（curved-planar reconstruction，CPR）等。

1.4 图像分析 CTA与 DSA检查所显示的29例下肢动脉被人为的划分成8个解剖段（髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及腓动脉），35条下肢血管共计 280段血管。血管狭窄程度参照国内学者冀舒文等对冠状动脉狭窄程度的5级评估法进行评判［3］：正常、轻度狭窄（狭窄程度＜50%）、中度狭窄（狭窄程度50%～74%）、重度狭窄（狭窄程度75%～99%）及完全闭塞。狭窄程度 ＝（狭窄部近心端正常血管直径-狭窄段血管直径）／狭窄部近心端正常血管直径 × 100%，多处狭窄的血管段则按狭窄级别最高处来比较。将29例患者35条下肢动脉的CTA与DSA相同血管节段进行逐一比较。

1.5 统计学分析 采用 SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，以 DSA为金标准，CTA诊断下肢血管狭窄的结果行 χ2分析，计算χ2值，CTA诊断下肢动脉狭窄（≥50%）的灵敏度及特异度，P＜0.05，即认为两种检查方法评价下肢动脉狭窄程度的结果存在差异。

2 结果

48例下肢动脉 CTA检查均能获得质量比较好的能用于诊断的图像（如图1～3所示）。CTA与DSA两种检查方法评估的29例患者35条下肢动脉共计280段血管狭窄级别分布情况见表1。

表1 CTA与DSA评估35条下肢动脉狭窄程度级别分布（段）

以 DSA结果为金标准，35条下肢动脉共计 280段血管狭窄程度两种检查方法得出一致结论的血管段有264段，准确率为94.3%（264／280）。由上表可知，有2段中度狭窄的血管被 CTA低估为轻度狭窄，有1段重度狭窄的血管 CTA低估为中度狭窄，有3段轻度狭窄的血管 CTA高估为中度狭窄，有7段中度狭窄的血管 CTA高估为重度狭窄，有 3段重度狭窄的血管CTA高估为闭塞。CTA诊断下肢动脉狭窄（≥50%）的灵敏度为 92.5%（161／174），特异度为 97.1%（103／106）。行 χ2分析，χ2值0.385，P值为0.984＞0.05，说明 CTA诊断下肢血管狭窄与DSA结果无明显差别，一致性良好。

3 讨论

下肢动脉硬化性闭塞症是一种好发于股—腘动脉的危害性极大的疾患。多好发于 50岁以上男性，随着我国老龄人口逐渐增多，本病发病率较以往有增高趋势。下肢动脉造影能准确显示病变的部位、范围、程度、侧枝和闭塞远侧动脉主干的情况，对手术方法的选择有重要意义。本文就下肢动脉 CTA成像技术及 CTA对下肢动脉闭塞性疾病的诊断价值两方面进行阐述。

图1 A～1C为同一患者双下肢动脉 MIP图及带骨的 VR图，双下肢动脉全程管壁光滑，走行自然，管腔充盈良好，未见明显狭窄、异常扩张及钙化斑块形成

图2 A～2C为同一患者，图2A为 MIP图，双下肢动脉多处显示不同程度狭窄，并可见侧枝循环形成，管壁可见多发斑点状钙化。图2B及2C分别为右侧髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉及右侧股动脉 DSA图，显示的狭窄部位及程度与图2A基本一致，可见多处重度狭窄，血管呈串珠状

图3 A及3B分别为同一患者的双下肢 CTA的 MIP图，左侧下肢动脉 DSA图，CTA显示该患者双下肢腘动脉以下完全闭塞，左侧下肢动脉 DSA显示左侧腘动脉以下闭塞，可见少许侧枝循环形成

3.1 下肢血管 CTA成像技术 Siemens Somatom Sensation 64层螺旋 CT扫描速度快，球管旋转速率最快可达每圈0.33 s，可以快速完成全下肢动脉成像。但是，下肢动脉闭塞性病变的患者由于可能并存有心血管病变降低了心排血量，另外，远端胫前动脉、胫后动脉及腓动脉由于近端血管明显狭窄或闭塞，只能靠侧枝循环再通，下肢动脉对比剂通过往往比较迟缓。因此，选择合适的对比剂浓度，用量和注射流率，选择合适的准直器宽度，螺距、球管转速及扫描延迟时间，使两者相匹配，是确保下肢动脉CTA成像成功的关键。若扫描速度过快，将导致图像采集速度快于对比剂在下肢动脉内的通过速度，造成肢体远端血管显影欠佳，出现假阳性，若图像采集速度过慢，下肢静脉已经显影，必将影响下肢动脉的显示［4］。CTA评价下肢动脉成像的成功标志是观察下肢中远端小血管的成功显示［5］。对比剂注射参数的选择对下肢动脉成像的影响非常关键［6］，较高的注射流率有助于细小血管的显示。李晓明等［7］通过筛选 64层CTA评估下肢动脉闭塞性疾病的合理旋转时间及螺距的研究亦发现设定球管旋转速率每圈 0.5 s，螺距0.85，可获得较好的图像。我们使用 Abdomen Routine扫描模式采集数据，采用非离子型对比剂碘帕醇（浓度为 370 mgI·mL-1）90～100 mL，根据患者的血管情况常规采用流率 4～5 mL·s-1经肘静脉快速推注，使用智能触发软件进行监测，同时以间隔 1 s连续曝光进行实时监控，监测点置入腰 3椎体平面的腹主动脉腔内，触发阈值为 150 Hu，延迟 4 s启动扫描。所获得的 CTA图像均能良好显示下肢动脉病变的部位、范围、程度、侧枝和闭塞远侧动脉主干的情况。此种扫描方法优点在于：（1）下肢扫描范围较长，直接增强检查，并且使用自动控制管电流技术可以有效减少患者放射线损伤。（2）对比剂浓度较高，注射速率快，达到4～5 mL· s-1，注射剂量 100 mL左右，并且采用自动触发扫描技术，在血管内CT值达到一定阈值时触发扫描，即可准确的抓住扫描时机，足以保证下肢动脉主干及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分支清晰显示，完全可满足临床诊断需要。

3.2 CTA对下肢血管狭窄性疾病的诊断价值 长期以来，DSA一直被视为血管病变诊断的“金标准”，它不仅能反映血管的动态信息，细小血管分辨率高，而且可以在发现病变的同时可行介入治疗，虽有一定创伤，但在下肢血管病变诊断和治疗中，有无可替代的作用。下肢动脉硬化缺血的患者多伴有不同程度心脑血管疾病及外周其他部位的血管狭窄，使得 DSA和手术的危险性增高。目前，临床评价下肢血管性疾病的无创性检查方法主要是彩色多普勒超声、磁共振血管成像（MRA）及 CTA等，彩色多普勒超声诊断下肢血管疾病具有无创、经济、安全、易重复等优势，能够实时显示动脉管壁情况及血流动力学状态，可作为初步筛选的检查方法，但其结果的准确性和敏感性受操作者的熟练程度、声束方向及探头频率等差异的影响，另外血管壁广泛钙化使超声检查受到一定的限制，并且很难为临床提供完整直观的下肢血管全貌，难以显示下肢远端细小动脉及高度狭窄或闭塞远端节段的病变。MRA也是一种无创的血管检查方法，但其对钙化不敏感且易受金属伪影干扰，故不能对血管壁钙化、支架等进行很好的评价，同时其图像空间分辨率明显低于 CTA，另外，带有起搏器、除颤器的病人不能进行检查等因素也影响了其应用。随着CT技术的不断发展，CTA是近年来发展起来的显示下肢血管病变的一种安全有效的成像技术，其具有较高的时间分辨率及空间分辨率，可以直观的显示病变的部位、范围、狭窄程度、侧枝和闭塞远侧动脉主干的情况。

本组病例以 DSA结果为金标准，两种检查方法得出一致结论的血管段有264段，准确率达到94.3% （264／280），行 χ2分析，χ2值为 0.385，P值为0.984 ＞0.05。CTA诊断下肢动脉狭窄（≥50%）的灵敏度和特异度分别为92.5%（161／174）、97.1%（103／106），略低于侯朝华等报道［8］的一组病例 CTA诊断下肢动脉狭窄（≥50%）的灵敏度（95.56%）及特异度（98.2%），说明CTA诊断下肢动脉狭窄性疾病与DSA能力相当。因此有学者提出在不准备同时进行介入治疗的情况下，CTA应作为血管评估的首选方法，特别是对于那些拟进一步确定治疗方案（如介入溶栓或外科手术）的患者是较为理想的方法 ［9］。

与传统 DSA相比，CTA在下肢动脉成像中有以下方面的优势。首先，CTA是无创技术，仅需在体表浅静脉内注射对比剂即可，并且双下肢动脉一次成像，无痛苦，较易为患者接受。而传统DSA需超选分段显示下肢血管，这样不仅耗时较长，术者和患者接受的辐射剂量较大，而且容易造成远端本身已有病变的血管再次损伤，加重下肢缺血症状。其次，64层螺旋CT具有卓越的时间分辨率、空间分辨率及功能强大的后处理软件。VR是目前最接近常规血管造影的无创三维血管造影术，图像直观，立体感强，不需要去骨就能显示血管走行，能准确给病变段血管定位及显示与周围结构的关系。MIP显示细小血管能力较强，可以很好的显示管壁散在的斑片状钙化，软斑块，管腔狭窄的程度及原因。MPR及 cMPR可将迂曲的下肢动脉全程清晰显示，血管虽然有些变形，病变长度可能不准确，但可以显示血管壁的软硬斑块，血栓等，并能测量狭窄血管的径线，计算狭窄程度，可作为 VR及 MIP评价血管的补充。以上几种重组技术相结合可使病变的部位、程度、范围、侧枝及闭塞远端血管主干得以准确显示，为临床判定手术适应证及手术方案提供更便捷有效的手段。而 DSA为二维图像，仅能显示血管腔轮廓，无法对管壁结构进行显示，对动脉偏心性斑块不能准确评价，但可以避免钙化对管腔狭窄评估的影响。罗琳等［10］研究发现下肢动脉钙化斑块通常位于管壁，呈部分或全部环绕管壁形成，多向腔外形成；而非钙化斑块（包括脂质为主的斑块，纤维为主的斑块）易突向腔内，造成管腔狭窄或闭塞。本组病例 CTA高估 13段，低估3段。重新观察这些节段，发现狭窄程度评估过高原因有以下几点：（1）高估的节段多伴有较重的管壁钙化，特别是弥漫性钙化，以致CTA无法对动脉的狭窄程度做出准确判断；郝永等［11］采用 Siemens双源 CT扫描仪对一组 43例患者进行双能 CT下肢动脉检查发现双源 CT双能 MIP去除钙化斑块及骨质后的图像可以有效的消除血管壁的明显钙化及体部骨质的影响，在评估狭窄程度时更准确，明显减少了由于钙化斑块的原因而高估血管狭窄程度的情况。但是双源 CT由于价格相当昂贵而不能普及；（2）管壁偏心性狭窄，由于DSA投照体位较少，若未能从切线位进行观察，则会误以为正常，而CTA能发现狭窄病变；（3）部分病例后处理方法选择不当，单纯采用MIP或 VR易高估狭窄程度；（4）当血管狭窄程度超过75%或完全闭塞时，由于进入下肢血管的对比剂较少，血管强化较弱，CTA图像可出现假阳性亦可引起高估。3段血管狭窄程度评估过低的原因有以下两点：（1）2例肢体远端动脉太细且病变范围较广，测量存在一定的误差；（2）1例病变在 CTA原始图像上显示为偏心性低密度，考虑为软斑块致管腔中度狭窄，多平面重建时发现病变远端显示，故诊断为中度狭窄，但在随后的DSA中显示该段血管已趋闭塞，病变远端主要为发达的侧枝供血，说明 CTA虽具有较高的空间分辨率，但仍无法做到像 DSA那样动态观察下肢动脉血流及侧枝循环情况。因此，必须采用 MIP或 VR与轴位原始图像及MPR相结合的观察方法，并须适当调节图像的窗宽与窗位，这样才可以减少对血管狭窄或闭塞病变判断的误差。

综上所述，64层螺旋 CT在下肢动脉闭塞性疾病诊断方面具有明显的优势和应用前景，所显示的下肢血管在形态上接近大体解剖，能够很好的显示血管狭窄情况及原因，利用 CTA技术对临床可疑下肢动脉硬化闭塞症的患者进行筛查及介入治疗后的复查都是十分必要和可行的。

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Value of 64-slice spiral CT in diagnosis of lower extremity artery occlusive disease

GUI Guang-hua，WU Fa-yin，SHI Heng-feng，et al
（Department of Radiology，Anqing Municipal Hospital，Anqing，Anhui 246003，China）

Objective To assess the value of 64-Slices spiral CTA with DSA comparatively in diagnosis of lower extremity arterial occlusive disease.Methods CTA was used to examine 48 patients with clinically suspected lower extremity arterial occlusive disease.A-mong the 48 patients，29 patients also underwent DSA examination within one week.CT was performed with scan range from 1 000 mm to 1 200 mm，thickness of 6 mm，pitch of 0.8，reconstruction thickness of 1 mm.Dosage of contrast agent was 1.5 mL·kg-1and the injection rate was 4.5 mL·s-1.All images were reconstructed by multi-planar reformation（MPR），volume rendering（VR），maximum intensity projection（MIP）in working-station respectively.Lower limb angiography was inspected subsectly by DSA.CTA and DSA data of 29 patients were compared with each other.Results DSA was taken as the gold standard to evaluate the diagnosis accuracy of CTA.The sensitivity，specificity of lower extremity arterial stenosis（vessel stenosis≥50%）were 92.5% （161／174）and 97.1% （103／106）respectively.CTA and DSA were shown no obvious difference in the diagnosis of lower extremity artery occlusive disease（χ2＝0.385，P＝0.984）.Conclusions The arterial occlusive diseases in the lower extremity can be well shown by 64-slice spiral CTA，which is a reliable method for evaluating the lower extremity arterial occlusive disease.

lower extremity artery；64-slices spiral CT；digital subtraction angiography；angiography

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.019

2013-09-25，

2013-12-15）