重复经颅磁刺激与消郁汤辅助治疗首发抑郁症的临床对照研究*

张传波 季玫 张玉芹 徐小勇 孙红立

重复经颅磁刺激与消郁汤辅助治疗首发抑郁症的临床对照研究*

张传波 季玫 张玉芹 徐小勇 孙红立

目的探讨重复经颅磁刺激(rTMS)与中药消郁汤辅助治疗首发抑郁症的临床疗效和安全性。方法139例首发抑郁症患者随机分为文拉法辛合并rTMS(研究组A)治疗40例、文拉法辛合并消郁汤(研究组B)治疗54例和单纯文拉法辛治疗组45例(对照组)。治疗前及治疗后第1、2、4周末，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和治疗中需处理的不良反应症状量表(TESS)进行评定。结果治疗后第1、2、4周末，3组患者HAMD评分较治疗前降低(P＜0．05);研究组A和研究组B HAMD评分在治疗后第1、2周末均低于对照组(P＜0．05);治疗后第4周末，研究组A与研究组B HAMD评分与对照组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。3组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0．05)。结论抗抑郁药物合并重复经颅磁刺激或中药消郁汤辅助治疗首发抑郁症比单纯药物治疗早期疗效好，能迅速缓解症状，安全性高。

重复经颅磁刺激中药汤剂首发抑郁症

抑郁症是一种情感性精神障碍疾病，严重危害着人类的身心健康，其患病率为3%～5%，自杀率为10%～15%，15%～25%企图自杀的抑郁症患者最终自杀成功，已经成为世界上威胁人类健康的第四大疾病，为非衰老性死亡和残疾的第二大原因，是21世纪面临的主要疾病［1～3］。探索一种规范、安全、快速、有效的治疗方法对抑郁症患者康复非常关键，具有重要意义。因此，我们在抗抑郁药物基础上辅以重复经颅磁刺激(rTMS)和消郁汤治疗首发抑郁症进行对照，旨在对rTMS和中药消郁汤的辅助疗效、依从性及安全性进行探讨，为临床应用提供理论依据。

1 对象与方法

1．1 对象选取2013年1月～12月在潍坊市精神卫生中心门诊和住院的首发抑郁症患者。入组标准: (1)符合国际疾病分类第十版(ICD－10)中抑郁症的诊断标准;(2)年龄20～60岁;(3)文化程度为初中以上;(4)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥17分;(5)首发抑郁症患者;(6)用抗抑郁药文拉法辛治疗;(7)患者或家属(监护人)均签署知情同意书。排除标准: (1)因脑器质性精神障碍、精神活性物质及非成瘾物质所致的抑郁症患者;(2)复发性抑郁症;(3)双相情感障碍所致的抑郁发作患者;(4)抑郁性人格障碍患者。共入组139例，其中男62例，女77例，平均年龄(46．03±8．25)岁，平均病程(32．0±6．5)d。按随机数字表法将其分为研究组A 40例(男14例，女26例)和研究组B 54例(男26例，女28例)，对照组45例(男21例，女24例)，3组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 给药方法3组患者均采用抗抑郁药文拉法辛治疗，用量为75～150 mg/d。对照组仅采用文拉法辛治疗，研究组A采用文拉法辛加用rTMS治疗，研究组B采用文拉法辛辅以中药消郁汤治疗。3组文拉法辛用药剂量均无显著性差异(P＞0．05)。

1．2．2 辅助治疗方法(1)研究组A采用武汉产CCY－Ⅰ型磁刺激仪:将圆形线圈置于患者左前额叶背外侧，与头皮相切，线圈柄朝后，线圈直径9 cm，刺激强度为80%～110%运动阈值(Motor Threshold，MT)，刺激频率为1～15 Hz(第1、2次治疗刺激频率采用1 Hz，第3次后治疗刺激频率采用15 Hz)，每次治疗持续20 min，每周5次，共4周20次为一疗程。(2)研究组B采用中药消郁汤:当归10 g，白术6 g，白芍15 g，柴胡6 g，茯苓12 g，郁金12 g，香附6 g，藿香10 g，佩兰10 g，远志10 g，炒枣仁12 g，丹皮6 g，大枣12 g/剂。用北京产YFY13/2A密闭煎药机，运用新型浓缩煎药技术，密闭水煎浓缩25 min，一次成品20剂，自动袋装150 ml/剂，为棕褐色液体，气味香，味微苦，无任何添加剂。75 ml/次，早晚各1次，空腹服用，共4周28剂为一疗程。

1．3 疗效与不良反应评定采用HAMD和治疗中需处理的不良反应症状量表(TESS)［4］评定3组患者的临床疗效和不良反应，评定由两名经过专业培训的精神科医师负责完成。治疗前及治疗后第1、2、4周末，采用HAMD进行评分，治疗中使用TESS评定患者的不良反应，验证rTMS和中药消郁汤治疗首发抑郁症的安全性，TESS共包含34个单项，每项症状均需从严重度、症状和药物的关系、采取的措施等方面进行评定。

1．4 统计学方法所有数据均采用Epi Data 3．0软件录入，利用SPSS17．0版统计学软件进行数据分析，所有数据采用χ2检验和方差分析，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．13 组患者不同时间HAMD评分比较治疗前3组患者HAMD评分组间比较，差异无统计学意义(P＞ 0．05)。治疗后1、2、4周末3组患者HAMD评分与组内治疗前比较均明显降低(P＜0．05);与对照组比较，治疗后第1、2周末研究组A和研究组B的HAMD评分低于对照组(P＜0．05);治疗后第4周末研究组A与B的HAMD评分与对照组HAMD评分比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 3组治疗前后HAMD总分比较()

表1 3组治疗前后HAMD总分比较()

注:与组内治疗前比较，*P＜0．05;与对照组同时间点比较，△P＜0．05

时间研究组A (n=40)研究组B (n=54)对照组(n=45)治疗前27．44±5．3327．44±5．3727．36±5．26第1周22．00±4．71＊△22．04±4．10＊△25．45±6．12*第2周15．54±3．10＊△16．70±4．20＊△18．70±5．22*第4周8．39±2．13*8．81±2．23*8．95±2．63*

2．23 组患者的不良反应发生率比较治疗过程中，研究组A有6例患者出现不良反应，发生率15．00%，其中口干2例，头晕2例，头痛2例;研究组B有9例患者出现不良反应，发生率为16．67%，其中失眠2例，嗜睡1例，口干3例，恶心1例，头晕2例;对照组有8例患者出现不良反应，发生率为17．78%，其中失眠3例，嗜睡1例，口干1例，恶心2例，头晕1例。3组不良反应，程度均较轻，持续时间较短，且随治疗时间延长而逐渐减轻、消失，未行特殊处理。3组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。

3 讨论

目前，抑郁症的治疗方法有抗抑郁药治疗、心理治疗和无抽搐电休克(MECT)治疗。MECT治疗，适用于症状严重及难治性抑郁症患者。心理治疗始于由外因造成的轻度抑郁症，但它需要由专业训练的心理治疗师治疗，治疗时间较长，起效较慢。抗抑郁药治疗是目前广泛应用于临床治疗抑郁症的主要方法，疗效肯定，但单纯抗抑郁药治疗起效慢，绝大多数药物需在临床用药2～4周后才能见效，且20%～30%的抑郁症患者对抗抑郁药治疗不敏感，50%的患者对抗抑郁药物缺乏良好疗效［5，6］。

抑郁症患者的脑功能障碍是大脑皮质与皮质下核团交互作用的具体表现，大脑皮质左侧前额叶背外侧区主要参与正性情绪的产生与调节过程，右侧前额叶背外侧区则主要参与负性情绪的产生与调节过程，当抑郁症患者左侧前额叶背外侧区的功能异常减弱，右侧前额叶背外侧区的功能则相应增强。rTMS是近年来国内外逐渐兴起的一项无创性物理治疗技术［7］，经颅磁刺激(TMS)由Barker AT等［8］于1985年创立，主要用于了解、调节和干预大脑功能。1987年Bickford等［9］首先提出TMS有可能会影响人的情感变化，根据电磁互换原理，强电流在线圈上产生磁场，通过无衰减方式使磁场穿透颅骨，进入大脑皮层，在相应皮层上引起局部微小电流，改变大脑皮层的局部电活动，从而起到治疗作用。当利用rTMS刺激患者大脑皮质的前额叶背外侧区时，rTMS通过额叶－扣带回－皮质下核团神经回路激活扣带回、壳核、海马和丘脑，通过胼胝体激活对侧相应区域，从而提高纹状体和中脑边缘系统区域的多巴胺释放量，增强患者血清中脑源性神经营养因子(BDNF)的作用［10］。有研究证明，rTMS可激活抑郁症患者的前额叶背外侧区，以高频率rTMS刺激左侧前额叶背外侧区或以低频率刺激右侧前额叶背外侧区，均能取得良好治疗效果［11，12］。目前，研究中应用较频繁的刺激方法是使用高频率rTMS刺激抑郁症患者的左侧前额叶背外侧区［13］。

抑郁症在祖国医学中属郁证范畴，病因主要是情志内伤，或脏腑功能失调，基本病机是肝郁气滞，临床以肝郁气滞型多见。消郁汤治疗抑郁症通过临床验证发展而成，主治肝郁气滞，其中柴胡、香附疏肝解郁，当归、白芍养肝血柔肝体，白术、茯苓、大枣益脾健胃，藿香、佩兰醒脾化滞、开窍除湿，丹皮清肝除烦，茯苓、远志、炒枣仁宁心安神定志。诸药合用，共奏疏肝理气、健脾和胃、开窍除烦、养血补肝、宁心安神，使理气不伤阴、肝木条达、气血调和、脉络通畅、脏腑平衡、则诸证可除［14］。

本研究显示，rTMS和消郁汤辅助治疗首发抑郁症均具有良好效果，且治疗后第1、2周末HAMD评分较对照组下降显著，提示rTMS和消郁汤辅助治疗抑郁症比单纯药物治疗早期效果更好。但在治疗后第4周末时两研究组HAMD评分与对照组比较差异无统计学意义，提示两种辅助治疗方法主要作用为早期加快抑郁症状的缓解。3组不良反应种类大致相同，程度均较轻，随治疗的进行逐渐减轻或者消失，无特殊处理，说明rTMS与消郁汤治疗均具有较高的依从性和安全性。首发抑郁症患者在使用抗抑郁药物治疗的基础上加用rTMS或消郁汤治疗，可使早期疗效增强，有益于抑郁症患者的早日康复。

综上所述，本研究采用rTMS和中药消郁汤辅助治疗首发抑郁症取得了良好疗效，患者的不良反应较轻，依从性好，安全性高，对早期加快抑郁症状缓解具有重要意义。

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A control Study about the efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation and Xiaoyu decoction on first-episode depression．

ZHANG Chuanbo，JI Mei，ZHANG Yuqin，et al．Weifang Mental Health Center，Weifang 262400，China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) and Xiaoyu decoction in treatment of the first－episode depression．Methods139 patients with first－episode depression were randomly divided into study group A(40 cases)treated with Venlafaxine plus rTMS，study group B(54 cases)treated with Venlafaxine plus Xiaoyu decoction and control group(45 cases)treated with Venlafaxine monotherapy for 4 weeks．All patients were assessed with Hamilton Depression Scale(HAMD)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)to evaluate the efficacy and safety respectively at the baseline and at the end of the 1st，2ndand 4thweek of the treatment．ResultsCompared with the baseline，scores of HAMD in three groups decreased significantly at the end of the 1st，2ndand 4thweek(P＜0．05)．Scores of HAMD at the end of the 1st，2ndweek in study group A and study group B were significantly lower than those in control group(P＜0．05)．However，no significant difference in score of HAMD was found among the three groups at the end of the 4thweek of the treatment(P＞0．05)．There was no significant difference in frequency of side effects among the three groups(P＞0．05)．ConclusionAntidepressant plus rTMS or Xiaoyu decoction has better efficacy in early stage of treatment than antidepressant monotherapy for first－episode depression．These combination therapies take effect rapidly and has good safety．

Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)DecoctionFirst－episode depression

R749．4

A

1009－7201(2014)－06－0443－03

10．3969/j．issn．1009－7201．2014．06．015

2014－10－15)

山东省潍坊市卫生局科研计划项目(编号:2014095)

262400，山东省潍坊市精神卫生中心