同伴健康教育对2型糖尿病伴发焦虑抑郁状态患者的疗效*

罗琼 邢桂芝 杨传梅

同伴健康教育对2型糖尿病伴发焦虑抑郁状态患者的疗效*

罗琼1邢桂芝2杨传梅1

目的评估同伴健康教育对2型糖尿病伴发焦虑抑郁状态患者的干预效果，为2型糖尿病综合治疗探索新型健康教育模式。方法选择于我院就诊的2型糖尿病伴发焦虑抑郁状态患者60例，随机分为研究组(30例)给予常规治疗+同伴健康教育，对照组(30例)给予常规治疗+传统糖尿病教育。于基线、干预后第12、24周评价焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、糖尿病知识水平、自我管理水平和自我效能量表，同时监测糖化血红蛋白(HbA1c)。结果两组患者干预后12周、24周时SAS、SDS评分、HbA1c均低于基线时(P＜0.05)，糖尿病知识水平、糖尿病自我管理水平和糖尿病自我效能评分均高于基线时(P＜0.05)。研究组干预后12周、24周SAS、SDS评分低于对照组(P＜0.05)，糖尿病知识水平、糖尿病自我效能、糖尿病自我管理水平高于对照组(P＜0.05);研究组干预后24周HbA1c低于对照组(P＜0.05)。两组24周时SAS、SDS评分、HbA1c均低于12周时(P＜0.05)，糖尿病知识水平、糖尿病自我效能均高于12周时(P＜0.05)。结论与传统健康教育比较，同伴健康教育在改善糖尿病伴抑郁患者的抑郁及焦虑症状、提高其知识水平、自我管理能力和自我效能、促进血糖达标方面更具优势，是科学、高效的健康教育模式。

同伴健康教育2型糖尿病焦虑抑郁状态

糖尿病是一种心身疾病［1］，糖尿病患者焦虑抑郁状态的发生率约是普通人群的2～3倍，当二者共患时增加了治疗难度，致残率明显升高［2］，因此糖尿病伴发焦虑抑郁状态近年来倍受关注。近年来，国外已有学者将同伴教育(Peer education)应用于部分慢性疾病(如哮喘、艾滋病等)的自我管理教育。本研究旨在观察同伴健康教育对2型糖尿病伴发焦虑抑郁状态患者的干预效果。

1 对象与方法

1.1 对象选取2011年2～10月在我院内分泌科住院的糖尿病患者，纳入标准:(1)符合1999年世界卫生组织(WHO)的糖尿病诊断标准，均为2型糖尿病; (2)抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)评分，必须同时满足标准分≥50分，为焦虑抑郁状态;(3)肝肾功能正常;(4)本地常住人口，能定期随访，患者本人知情同意并签署知情同意书。排除标准:合并其他躯体疾病者、既往诊断过精神障碍者。本研究共入组60例患者为研究对象，其中男性27例，女性33例，平均年龄(49.76±10.53)岁，糖尿病平均病程(5.71± 3.31)年。随机分为研究组和对照组，每组各30例。研究组男14例，女16例，平均年龄(49.08±11.09)岁，糖尿病平均病程(5.73±3.14)年;对照组男13例、女17例，平均年龄(50.34±10.21)岁，糖尿病平均病程(5.68±3.43)年，两组在年龄、性别、糖尿病平均病程方面无统计学差异(P＞0.05)。两组患者入组时(基线)SDS评分、SAS评分、糖尿病知识水平、自我管理水平、自我效能、糖化血红蛋白等方面均无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组:按照患者日常饮食、运动和药物治疗来控制血糖，并由内分泌科医护人员每两周举行1次糖尿病知识讲座或面对面指导，每次1～1.5 h。主要形式:通过幻灯授课、看图对话、发放宣传手册等形式对患者进行糖尿病教育;医患互动沟通，现场答疑。共12周。研究组:由医护人员推荐6名糖尿病患者作为同伴教育者，入选标准:(1)确诊为2型糖尿病患者;(2)病程≥3年，有胰岛素注射治疗经历者优先;(3)目前血糖控制良好，HbA1c＜7.0%;(4)具备较高的素质、良好的语言表达能力和沟通能力;(5)有承担同伴教育者工作的意愿。并对其进行统一培训，培训内容包括:(1)糖尿病基础知识强化;(2)糖尿病自我管理知识;(3)相关技能和技巧;(4)同伴教育者的职责及团队管理;(5)视教和互动学习。同伴教育的实施:建立个人档案，包括个人基本信息、入组时各指标评估、并制定个体化干预方案。每两周组织活动1次，每次活动1～2 h，为期12周，活动围绕糖尿病饮食、运动及个体化指导、血糖监测及糖尿病用药指导、低血糖应对及预防、音乐疗法和放松训练、心理支持等几个方面;活动形式以同伴教育者的糖尿病知识、自我管理经验分享和小组话题讨论为主，辅以游戏互动、学习宣传手册、同伴组长不定期、不定形式(电话、短信、会面等)与小组成员联系、交流等。教育活动全程由2～3名医生与糖尿病专职护师给予监管、指导和帮助。

1.2.2 评价方法分别于基线、干预后第12、24周应用SDS、SAS评定、生化检验及问卷调查法评价。(1) Zung抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS):标准分≥50分为抑郁状态。(2)Zung焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS):标准分≥50分为焦虑状态。(3)糖尿病知识水平评估:应用密西根糖尿病中心的糖尿病知识测试问卷(DKT)中文版［3］进行测定，共23道单选题，选对得1分，选错不得分，总分23分。(4)糖尿病患者自我管理水平评估采用Deborah的糖尿病自我管理量表［4］进行测定，量表共20道题，包含饮食、运动、药物治疗、血糖测试、足部护理5个部分，每个部分2～7题不等，每道题得分有0～7分8个等级。评分方法:先算出每个部分的平均分，再将每一部分得分相加即得出自我管理总得分。总得分最高分为35分，单项最高分为7分。(5)糖尿病自我效能评估采用由台湾王璟璇等［5］据1992年Hurley与Shea编制的糖尿病自我效能量表翻译和修改的量表，包括饮食控制、运动治疗、服药、血糖监测、足部护理和高(低)血糖处理效能6个维度，共计26个条目，每个条目按1～5分5级计分，总分26～130分。

1.2.3 生化指标分别于基线、干预后第12、24周采用高效液相色谱法分析糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.3 统计学分析使用SPSS 13.0对数据进行分析，全部数据采用均数±标准差(x±s)表述，计量数据均符合正态分布，采用t检验;不同时间不同健康教育方式干预效果比较采用重复测量的方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 SAS、SDS评分比较研究组和对照组干预后第12、24周(SAS、SDS评分)分别与基线比较，评分显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05);两组24周SAS、SDS评分均低于12周，差异有统计学意义(P＜0.05);干预后第12、24周(SAS、SDS评分)研究组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组糖尿病知识水平、自我管理水平和自我效能比较研究组和对照组干预后第12、24周分别与基线比较三项评分显著升高，差异均有统计学意义(P＜0.05);研究组干预后第24周与12周比较三项评分显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05);对照组干预后第24周与12周比较仅糖尿病知识水平和糖尿病自我效能两项评分显著升高，差异有统计学意义(P＜0. 05)。研究组干预后第12、24周三项评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组糖化血红蛋白(HbA1c)比较研究组和对照组干预后第12、24周HbA1c与基线比较均降低，差异均有统计学意义(P＜0.05);研究组和对照组干预后第24周与12周比较HbAlc降低，有统计学差异(P＜0.05)。干预后24周研究组HbAlc低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且研究组在干预24周患者HbA1c＜7%。见表1。

表1 基线、干预后12周、24周两组各项测评指标比较(x±s)

3 讨论

根据国际糖尿病联盟(IDF)统计，2011年全球糖尿病患者数为3.66亿，预计2030年将达到5.52亿，糖尿病已成为全球性公共卫生问题。同伴教育是20世纪70年代末由英国学者提出的［6］，指具有相同背景、共同经历或由于某些原因使具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能的一种同伴互助式健康教育方式，本研究将这种“助人自助”的理念引入糖尿病治疗中，采用同伴健康教育的模式对糖尿病合并焦虑抑郁状态的患者进行干预，评估其疗效，探索新型糖尿病教育模式。

本研究结果显示，干预后12周、24周两组患者SDS、SAS评分均较基线明显降低(P＜0.05)，且干预后24周研究组SDS、SAS评分均低于对照组(P＜0.05)。有研究证实，抑郁情绪与糖尿病患者过度关注疾病与躯体功能有关，疾病本身的压力与引发的社会家庭问题、负性应对方式呈正相关［7］。糖尿病的持续高血糖状态使得机体长期应激，皮质醇、生长激素分泌增高，同时，糖尿病患者饮食限制，长期用药，血糖波动，慢性并发症，及由此带来的沉重经济负担等，均严重影响生活质量，给患者带来严重的心理压力，从而引发焦虑和抑郁情绪［8］。同伴健康教育为患者提供了集体性、持久性的社会支持平台，患者有一种归属感和自我价值感;同伴间从共同的疾病经验中获得有益的信息和观点，这种经验加工更有助于应对疾病，促进选择和自我决策，增强自我效能感;同时，同伴健康教育能有效提高患者自我管理能力、治疗依从性，进而血糖达标率提高，有效延缓并发症的发生和发展，从而提高患者生活质量。因此，同伴健康教育在改善糖尿病患者抑郁、焦虑状态方面效果优于传统说教式健康教育。

本研究结果表明，干预前两组患者的糖尿病知识水平、自我效能、自我管理能力无明显差异(P＞0.05)。而干预后(12、24周)，研究组患者的以上评分均高于对照组(P＜0.05)，提示同伴健康教育有利于2型糖尿病伴焦虑抑郁状态的患者掌握糖尿病自我管理知识，增强患者的自我效能感，促进患者建立良好的自我管理行为。健康行为的建立是健康教育的核心目标。根据知-信-行理论，行为转变以知识的提高为前提［9］，而且受自我效能的影响，自我效能可以解释50%以上健康行为的变异［10］。良好的自我管理是糖尿病治疗的基础和关键［11］，糖尿病教育是糖尿病患者获取糖尿病知识、提高自我管理能力重要途径。目前，糖尿病教育方式多数以医护人员讲授理论知识为主，患者则被动地接受，专业性强、患者真正吸收的知识非常有限，而且在帮助患者建立良好的自我管理行为和改善代谢指标方面缺乏长效机制。而以患者能力提高为中心，以病友间经验分享为主体的同伴健康教育内容和形式更易被患者接受，较传统健康教育更有利于糖尿病患者自我管理能力的提高和健康行为的建立，而且这种互助支持更具长效优势。

糖化血红蛋白(HbA1c)是血糖控制的金标准，2010年中国糖尿病防治指南提出HbA1c目标值为＜7.0%。Ludman等［12］证实HbA1c水平≥8.0%的患者表现更多的糖尿病症状和焦虑抑郁症状，且两者呈相关性。抑郁时皮质醇分泌亢进，大量皮质醇可降低葡萄糖利用，促进糖异生，引起血糖持续性升高，二者互相影响，造成恶性循环［13］。焦虑时交感神经功能亢进，升糖激素分泌增加，进而加重患者的焦虑抑郁情绪，使血糖升高。本研究结果显示，实施干预后两组患者的HbA1c均明显降低，且研究组在干预24周后患者HbA1c＜7.0%，明显低于对照组(P＜0.05)，这表明糖尿病同伴健康教育在血糖控制方面效果优于传统健康教育。同伴健康教育为患者提供长效支持，改善患者抑郁焦虑情绪，提高患者自我照护能力，从而促进血糖稳定达标，而血糖达标利于延缓并发症的发生和发展，提高患者生活质量，降低医疗成本，有利于缓解焦虑抑郁，从而形成良性循环。

随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，糖尿病的综合诊疗越来越受到重视。本研究显示，同伴健康教育不仅有效改善糖尿病患者焦虑抑郁情绪，而且促进血糖控制、自我管理能力提高、降低糖尿病慢性并发症风险，较传统健康教育模式更具优势，是一种新型糖尿病健康教育模式，值得在临床工作中进一步探索和完善。

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1009-7201(2014)-01-0053-03

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2014-01-15)

山东省枣庄市卫生局2012年卫生科技发展计划(编号:2012062)

1.277000，山东省枣庄市立医院2.山东省滕州市中医医院

杨传梅，E-mail:zznfm7230@163.com