案例教学法在肿瘤内科NCCN指南教学中的应用

赵文华 周韶璋 宋向群 曾爱屏 于起涛

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院化疗二科

肿瘤教学

案例教学法在肿瘤内科NCCN指南教学中的应用

赵文华 周韶璋 宋向群 曾爱屏 于起涛

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院化疗二科

目的 比较传统教学法（lecture-based learning，LBL）和案例教学法（case-based learning，CBL）在肿瘤内科美国综合肿瘤网络中心（national comprehensive cancer network，NCCN）临床实践指南（简称NCCN指南）教学中的应用效果。方法 分别采用LBL和CBL对56名肿瘤学研究生进行NCCN指南教学，通过试卷考核及调查问卷，比较两种教学方法的教学效果。结果 CBL组学生的基础理论成绩和临床应用成绩均优于LBL组（P=0.02，P=0.03），学生对CBL评价更高（P＜0.05）。结论 CBL在肿瘤内科NCCN指南教学中的效果优于LBL。

案例教学法；传统教学法；NCCN指南；肿瘤内科；教学

美国综合肿瘤网络中心（national comprehensive cancer network，NCCN）临床实践指南（简称NCCN指南）已成为全球肿瘤领域中应用广泛的临床决策标准。现阶段临床医学生的教学更多的是基于各个单一学科的讲解，有关肿瘤学的内容多被穿插到基础医学、内科学、外科学、病理学、影像学和分子生物学等各学科中讲授，该阶段肿瘤内科研究生的肿瘤知识大多比较零散，所获得的肿瘤学知识缺乏整体性和系统性［1，2］。系统地学习NCCN指南可以培养肿瘤学研究生循证医学指引的临床思维习惯，对拓展临床思维能力、培养临床决策能力和激发潜在的科研创新能力都具有重要的意义［3］。因此，在肿瘤学研究生教学中引入NCCN指南的理念、原则和方法十分必要［4］。我科应用案例教学法（case-based learning，CBL）进行NCCN指南教学，取得良好的教学效果，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2012年3月至2013年2月在我科实习的56名肿瘤学研究生为研究对象，随机分为两组，其中27名采用传统教学法（lecture based learming，LBL），29名采用CBL。两组学生授课教师相同，其教育背景、学习成绩、年龄层次等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

1.2.1 LBL 根据教学大纲要求，选取典型病例，配合多媒体教学课件，结合NCCN指南，以教师讲解，学生接受为主。

1.2.2 CBL 首先，典型病例的选择是CBL成败的关键。在确定典型案例前，必须依据教学重点和难点以及学生需要掌握的基础知识和基本理论选取典型病例。选择一个好的典型病例意味着CBL教学已经成功了一半［3］。病例的选择应遵循以下几点原则：①选取肿瘤内科常见的并有NCCN治疗指南的病例，如肺癌、乳腺癌、胃癌和结直肠癌等；②选择目前仍在住院治疗的病例，可以让学生亲自接触；③为使疾病的症状、体征具有启发性，尽可能完善所选病例的实验室、影像学等辅助检查的资料、图片等；④所选病例的诊疗过程记录较为详实，学生运用所学的肿瘤学相关知识，经过思考，能初步正确推断出结论［4］。

其次是问题的选择。具体到某一个病例讨论时，需要教师提出问题，将循证医学思想贯穿于提出、分析、探讨、最终解决问题的全过程。尽可能提出开放性问题，例如针对某术后复发的晚期非小细胞肺癌患者，对其后续治疗策略，可以提出“应采取什么治疗策略？”而不是“下一步采取靶向药物治疗还是化疗”。开放性问题有助于学生通过NCCN治疗指南查找证据，分析病情，结合患者基因表达等情况，形成初步的循证医学思维和观点。

教学过程：①带教教师提前3天选择典型病例，让学生查阅文献资料，了解该病种的流行病学、临床表现、诊断方法、预后因素、初始治疗原则、进展后诊疗策略等。②由1名学生接诊一份典型病例，独立进行病史采集、体格检查等，并结合NCCN指南，为患者制订初步的诊治方案及预后预测。组织全体学生集中讨论，每一个问题的阐述要紧扣肿瘤内科NCCN指南相关内容。③带教教师点评、分析、总结、回答学生提问。

1.3 教学评价

①客观评估：两组学生均采用两份试卷进行考试。一份试卷以填空和选择题方式的基础理论知识考核；另一份以病例分析为主的临床应用能力考试，满分均为100分。②主观评估：发放调查问卷，对两种教学法进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件包对数据进行处理，学生成绩用均数±标准差表示，计量资料的比较采用t检验，等级资料的比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生试卷考核成绩的比较

肿瘤学研究生的出科考试中，CBL组学生的基础理论成绩和临床应用成绩均优于LBL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生基础理论成绩和临床应用考试成绩的比较（χ±s）

2.2 学生对两种教学方法的评价

问卷调查结果显示，CBL组学生对9项评价项目的评价均优于LBL组（P均＜0.05），尤其是在提高自主学习能力、激发学习兴趣、加深对循证医学的理解和培养创造性思维方面。见表2。

3 讨论

肿瘤学的迅速发展与肿瘤学教学内容的相对滞后，对21世纪医学教育体系提出了更高的要求，对教师提出很大的挑战。传统的讲授教学法虽可系统地完成教学内容，但片面地注重知识的传授和信息的灌输，容易忽视学生在学习中的主动性，综合分析能力、探索创新精神存在明显缺陷，与临床脱节，难以很好地完成教学目标。CBL是以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的讨论式教学，理论联系实际，强化课堂与临床实际的沟通［5］。在整个教学过程中强调运用循证医学的观点和方法，达到训练临床思维和提高临床实践能力的目的［6］。CBL将抽象的肿瘤学理论具体化，将工作中典型的病例引入课堂，营造身临其境的气氛，给学生提供了独立思考、自由讨论的环境，锻炼学生查阅资料、总结归纳、综合理解、逻辑推理等方面的能力［7，8］。摆脱了传统的讲授教学法“教”的模式，向“导”的模式转变，有助于激发起学习的内驱力，提高教学质量［9，10］。本研究结果显示采用CBL的学生成绩更优秀，对其评价更高，这与其他学者的报道一致［9，11，12］。

表2 两组学生对两种教学方法的评价［n（%）］

值得注意的是，CBL要求带教教师具备过硬的素质和教学技能，不仅要对本专业、本课程内容熟练掌握，还应不断更新和拓宽知识面，了解NCCN指南更新内容，掌握肿瘤规范化、个体化、综合化治疗策略等。CBL是一种启发式、讨论式、互动式的教学形式，它需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生探讨问题、发现问题和解决问题［13～15］。在教学过程中教师不仅是参与者、主持者，更是整个过程的组织者。在教学中，经常会出现各种意想不到的情况，如冷场、学生提出的问题为预想之外等，这就要求教师具备较强强的应变能力和组织控制能力。

在肿瘤内科的NCCN指南的临床教学中，我们采用选取典型病例的案例教学法，取得了良好的效果，获得了学生的广泛欢迎。相信经过进一步的研究和探索，这种教学模式的优势将在NCCN指南教学中得到更好地发挥。

［1］ Gishen K，Ovadia S，Arzillo S，et al.The current format and ongoing advances of medical education in the United States［J］.J Craniofac Surg，2014，25（1）：35-38.

［2］ 仲召阳，李 峥，卿毅，等.临床肿瘤学研究生教学初探［J］.重庆医学，2010，39（6）：753-754.

［3］ 吴德华，董忠谊，罗何三，等.NCCN指南在肿瘤学研究生临床教学中的应用［J］.山西医科大学学报（基础医学教育版），2010，12（9）：932-934.

［4］ 卓文磊，朱 波，孙建国，等.循证医学在肿瘤科临床病例讨论教学中的应用［J］.重庆医学，2012，41（24）：2555，2568.

［5］ 陈继红，孙 洁，陆丽蓉，等.案例教学法在临床医学教学中的组织与实施［J］.中国高等医学教育，2011，4：95-96，118.

［6］ 王志明，刘天舒.循证医学指导下CBL模式教学在肿瘤内科教学中的应用与探讨［J］.医学信息，2013，26（5）：137-138.

［7］ Smits PB，de Graaf L，Radon K，et al.Case-based learning to improve the attitude of medical students towards occupational health，a randomised controlled trial［J］.Occup Environ Med，2012，69（4）：280-283.

［8］ 陈 鹏，李 斌，郭慧芳.以病案为导入的教学法在生化教学中应用［J］.医学教育探索，2009，8（3）：242-243.

［9］ 李 琴，车娟娟，李卉惠，等.案例教学法在肿瘤内科临床轮转医师教学中的应用与分析［J］.中国高等医学教育，2013，6：104-105.

［10］杨顺娥，赵 兵，王若峥，等.浅析案例教学法在《临床肿瘤学》教学中的应用［J］.中国医学教育技术，2012，26（3）：352-354.

［11］Jamkar AV，Burdick W，Morahan P，et al.Proposed model of case basedlearningfortrainingundergraduatemedicalstudentinsurgery［J］. Indian J Surg，2007，69（5）：176-183.

［12］Kumar V，Gadbury-Amyot CC.A case-based and team-based learning model in oral and maxillofacial radiology［J］.J Den Educ，2012，76（3）：330-337.

［13］杨静悦，高 琳，孙 飞，等.CBL联合PBL模式在肿瘤内科临床教学中的应用［J］.基础医学教育，2012，14（7）：526-529.

［14］章龙珍，王 侠，唐天友，等.放射肿瘤学教学模式改革初探［J］.医学教育探索，2009，8（11）：1387-1389.

［15］ Srinivasan M，Wilkes M，Stevenson F，et al.Comparing problembased learning with case-based learning：effects of a major curricular shift at two institutions［J］.Acad Med，2007，82（1）：74-82.

［2014-02-09收稿］［2014-03-26修回］［编辑 罗惠予］

G642

A

1674-5671（2014）02-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.20